Эозинофильный дуоденит у ребенка, ошибочно принятый за острый панкреатит

У девочки 13 лет развились боль в эпигастрии, рвота и дискомфорт в животе, сопровождавшиеся повышением уровня амилазы и липазы. Несмотря на подозрение на острый панкреатит, из-за прогрессирования эозинофилии без известной причины провели дальнейшее обследование, в результате которого с помощью гистопатологического исследования был выявлен эозинофильный дуоденит. Лечение преднизоном для приема внутрь с постепенным снижением дозы привело к разрешению симптомов. При последующем наблюдении через 1 год симптомы у пациентки отсутствовали. Этот случай подчеркивает необходимость рассмотрения возможности наличия неэозинофильных заболеваний ЖКТ у детей с эозинофилией периферической крови и утолщением стенки двенадцатиперстной кишки для предотвращения ошибочной диагностики и обеспечения надлежащего лечения.

Пациентка 13 лет обратилась с жалобами на вздутие живота (вздутие и припухлость в области живота), рвоту и боли в эпигастрии в течение недели, которые постепенно усиливались. По описанию боль в области живота носила постоянный характер, при этом оценка по числовой рейтинговой шкале интенсивности боли в животе (APS-NRS) составила 3–4 балла. В течение последних 10 лет пациентка испытывала постоянные боли в эпигастрии, не поддающиеся лечению препаратами для снижения кислотности.

Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отличные от эозинофильного эзофагита (неэозинофильные заболевания ЖКТ), представляют собой плохо изученную группу хронических воспалительных заболеваний, которые могут оказывать существенное влияние на ЖКТ. Эти заболевания часто сложно диагностировать ввиду неспецифических симптомов и их совпадения с симптомами других заболеваний ЖКТ. Заболевания, которые характеризуются воспалением слизистой оболочки с большой концентрацией эозинофилов, нарушают функцию органов посредством механизмов, остающихся неизученными. Спектр неэозинофильных заболеваний ЖКТ включает эозинофильный гастрит (ЭГ), эозинофильный колит (ЭК) и эозинофильный энтерит (ЭЭ), который делят на эозинофильный дуоденит (ЭД), еюнит (ЭЕ) и илеит (ЭИ).

Несмотря на то, что точная причина их развития остается неясной, в некоторых случаях предполагается наличие аллергической реакции на пищевые антигены. Симптомы могут существенно различаться в зависимости от пораженной части желудочно-кишечного тракта, интенсивности эозинофильной инфильтрации и глубины проникновения воспаления в стенку кишечника. При отсутствии точных биологических маркеров диагностика в значительной степени основывается на клинической оценке и результатах гистологического исследования, что представляет собой особую проблему для врачей.

Несмотря на то, что неэозинофильные заболевания ЖКТ у детей встречаются нечасто и лишь в редких случаях представляют угрозу для жизни, они все же требуют внимания ввиду их способности маскироваться под другие состояния. По мере более глубокого изучения комплексного характера этих заболеваний педиатрами растет интерес к совершенствованию тактик диагностики для обеспечения своевременного вмешательства. Данное описание клинического случая посвящено первому случаю ЭД, связанного с сопутствующей реакцией поджелудочной железы, который изначально был ошибочно диагностирован как острый панкреатит, что привело к задержке в постановке диагноза и лечения.

а) Предварительное обследование

• Клиническая картина

1. Вздутие живота, рвота и боль в эпигастрии в течение 1 недели.
2. Постоянная боль в животе (оценка по шкале APS-NRS 3–4 балла) при отсутствии диареи или лихорадки.
3. Рецидивирующая боль в эпигастрии в течение 10 лет, не купируемая препаратами для снижения кислотности.

• Рост и развитие были в пределах нормы, признаки задержки роста или полового созревания отсутствовали (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) были в пределах нормы для данного возраста).

(b) Анамнез

• Отсутствие аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита).
• Отсутствие контактов с домашними животными.

(c) Физикальная оценка:

• Все результаты были в пределах нормы, за исключением болезненности в эпигастральной области.
• Образования в брюшной полости не пальпировались.

(d) Исследования

• УЗИ брюшной полости: небольшое расширение протока поджелудочной железы и асцит легкой степени (74 × 40 мм).
• Основные показатели жизнедеятельности при госпитализации: стабильное состояние, артериальное давление 122/75 мм рт. ст., частота пульса 78 ударов в минуту, температура тела 36,9 °C, частота дыхательных движений 20 вдохов в минуту.
• Результаты лабораторных исследований

1. Повышенное число лейкоцитов: 1,385 × 10^4/мм³ (норма: 0,4–1,0 × 10^4/мм³).
2. Высокая доля эозинофилов: 16,5 % (норма: 0,5–5 %).
3. Умеренно повышенный уровень амилазы в сыворотке крови: 256,6 Ед/л (норма: 40–132 Ед/л).
4. Умеренно повышенный уровень липазы в сыворотке крови: 134,4 Ед/л (норма: 0–67 Ед/л).
5. Нормальный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), сывороточной аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина и триглицеридов.
6. Анализ мочи: повышенный уровень амилазы 1921,7 Ед/л (норма: 0–490 Ед/л).
7. Анализ кала: отрицательный результат на яйца и паразитов в двух отдельных исследованиях.

(e) Результаты визуализационных исследований

• По результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) было выявлено диффузное утолщение стенок антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (свидетельствующее о воспалении).
• Небольшое расширение общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
• Слабовыраженный асцит.
• Отсутствие кишечной непроходимости, камней в желчном пузыре или отека поджелудочной железы.

(а) Начальное лечение

• Девочку госпитализировали по поводу острого панкреатита и начали поддерживающую терапию.
• Она включала целенаправленную внутривенную инфузионную терапию и восстановление электролитного баланса и метаболических нарушений.
• В связи с легкой степенью тяжести панкреатита прием пищевых добавок не был признан необходимым.
• Вместо этого в течение 24 часов по мере переносимости была введена малошлаковая мягкая диета с низким содержанием жиров с учетом снижения интенсивности боли и отсутствия кишечной непроходимости, существенной тошноты или рвоты.

(b) Последующее наблюдение через 2 месяца

• В течение 2 недель симптомы со стороны брюшной полости у пациентки постепенно стали менее выраженными, а уровень амилазы в сыворотке крови нормализовался, что указывало на разрешение острого панкреатита.
• Однако сохранялась легкая болезненность в эпигастрии, несмотря на снижение выраженности других симптомов.
• Лабораторные данные указывали на неожиданное повышение уровня эозинофилов в крови через 2 недели.

1. Доля эозинофилов выросла до 31,5 % (нормальный диапазон: 0,5–5 %).
2. Число эозинофилов увеличилось до 2,55 × 10³/мкл (норма: 0,05–0,5 × 10³/мкл).

• Рост числа эозинофилии был необъяснимым, поскольку во время госпитализации не было выявлено очевидной причины.

(c) Подозрение на ЭД

• Стойкая периферическая эозинофилия потребовала обследования на наличие ЭД, что привело к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
• Результаты ЭГДС:

1. отек слизистой оболочки в антральном и ампулярном отделах;
2. диффузная эритема слизистой оболочки во второй части двенадцатиперстной кишки;
3. нормальный вид привратника, отсутствие признаков пилоростеноза.

• Биоптаты из антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки были отправлены на гистопатологическое исследование. Результаты анализа:

1. пиковое число эозинофилов в слизистой оболочке антрального отдела желудка: 10 в поле зрения при большом увеличении (ПЗБУ);
2. пиковое число эозинофилов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки: 120 в ПЗБУ, что превышает пороговое значение для постановки диагноза ЭД ≥ 50 эозинофилов/ПЗБУ.

• Результаты гистопатологического анализа:

1. хронические воспалительные изменения слизистой оболочки, сопровождающиеся значительным числом эозинофилов;
2. распространение эозинофилии на мышечную пластинку слизистой оболочки и подслизистую оболочку, в частности из эритематозного поражения двенадцатиперстной кишки;
3. эозинофильных крипт-абсцессов не обнаружено.

• Результаты исследования биоптата слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori (H. pylori) были отрицательными.
• Результаты аллергологического обследования:

1. уровень сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) в норме: 19,7 кМЕ/л;
2. отсутствие повышенных титров IgE, специфичных для пищевых аллергенов или аэроаллергенов.

• Окончательный диагноз ЭД был поставлен на основании результатов клинических, эндоскопических, гистопатологических и аллергологических исследований.

(d) Лечение ЭД

• Была начата терапия преднизоном для приема внутрь (в дозе 40 мг/сут в течение 2 недель с постепенным еженедельным снижением дозы на 5 мг).
• Было достигнуто быстрое разрешение симптомов и существенное снижение числа эозинофилов (с 2,55 × 10³/мкл до 0,3 × 10³/мкл).

(e) Последующее наблюдение

• Последующее наблюдение через 1 неделю: результаты лабораторных анализов в норме, результаты УЗИ брюшной полости указывали на разрешение асцита, рецидивы симптомов отсутствовали.
• Наблюдение через 1 год: симптомы у пациентки отсутствовали, рецидивов не наблюдалось.
• Пациентка отказалась от повторной эндоскопии; регулярное исследование числа эозинофилов в сыворотке крови продолжали.

Неэозинофильные заболевания ЖКТ — это редкие иммуноопосредованные заболевания ЖКТ у детей, характеризующиеся симптомами поражения верхних и нижних отделов ЖКТ. Диагноз ставят на основании клинических проявлений и гистологических признаков эозинофильного воспаления после исключения вторичных причин или системных заболеваний. Важно отметить, что пороговые значения эозинофилов, специфичные для сегмента ЖКТ, играют основополагающую роль в подтверждении диагноза неэозинофильного заболевания ЖКТ, что обеспечивает точность дифференциации этих заболеваний от других воспалительных или иммуноопосредованных заболеваний.

В данном случае у девочки 13 лет наблюдалось неоднозначное сочетание симптомов. В ходе визуализационных исследований были выявлены некоторые характерные признаки — небольшое расширение общего желчного протока и протока поджелудочной железы, — но не было обнаружено явных признаков отека поджелудочной железы или перипанкреатического скопления жидкости, что могло бы подтвердить наличие острого панкреатита. Ситуацию еще больше усложнило наличие дискомфорта в животе в течение 7 дней и уровней ферментов, которые, хотя и были повышены, но не достигли порогового значения для постановки диагноза острого панкреатита (≥ 3 раза выше верхней границы нормы). Несмотря на то, что результаты визуализационных исследований не подтвердили диагноз острого панкреатита, возможность разрешения воспаления поджелудочной железы сохранялась, что затрудняло диагностику.

Повышенные уровни амилазы и липазы редко встречаются при неэозинофильных заболеваниях ЖКТ у детей, что увеличивает риск диагностических ошибок. Сообщалось о нескольких случаях неэозинофильных заболеваний ЖКТ у взрослых с острым панкреатитом, при этом наблюдались аналогичные признаки в виде повышения уровня ферментов при отсутствии камней в желчном пузыре. В данном описании клинического случая в ходе КТ брюшной полости и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии не было выявлено признаков обструкции протоков поджелудочной железы или желчного протока. Однако повышенные уровни ферментов поджелудочной железы во время эпизодов, сопровождающихся клиническими проявлениями, в сочетании с нормальными уровнями щелочной фосфатазы и билирубина указывали на эозинофильную инфильтрацию ЖКТ, вызывающую незначительное повреждение протоков поджелудочной железы.

Авторы предположили, что воспаление поджелудочной железы обусловлено обструкцией протока поджелудочной железы в месте его вхождения в утолщенную и воспаленную стенку двенадцатиперстной кишки, а не прямым распространением воспаления на поджелудочную железу. Эту гипотезу поддерживало расширение протока поджелудочной железы, подтвержденное результатами визуализационных исследований. Первоначально периферическая эозинофилия была упущена из виду, что привело к задержке в диагностике и лечении. Такие признаки, как утолщение стенки двенадцатиперстной кишки на снимках и повышенное число эозинофилов в крови, могут помочь медицинским работникам в постановке этого диагноза. Также было проведено обследование не наличие паразитарных инфекций, по результатам которого они были исключены.

Следует отметить, что при проведении двух отдельных исследований кала не было выявлено яиц или паразитов. Более того, пациентка сообщила о то, что не употребляла продукты, которые могут быть их источниками (мясо, сырая или недоваренная рыба, моллюски или зараженные овощи). Быстрое разрешение симптомов и нормализация числа эозинофилов после применения преднизона еще больше снизили вероятность паразитарной этиологии, хотя соответствующие серологические исследования могли бы обеспечить более высокую диагностическую точность. В редких случаях воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона или язвенный колит, могут проявляться в виде периферической эозинофилии и эозинофильной инфильтрации тканей.

Однако эти заболевания обычно отличаются от неэозинофильных заболеваний ЖКТ такими признаками, как крипт-абсцессы, нарушения архитектоники и гранулемы в биоптатах тканей. Для выявления неэозинофильных заболеваний ЖКТ у пациентов в качестве пороговых уровней, специфичных для сегмента ЖКТ, используют пиковое число эозинофилов. Следует отметить, что при многих неэозинофильных заболеваниях ЖКТ во время эндоскопии слизистая оболочка ЖКТ может выглядеть неспецифической или даже нормальной. По этой причине настоятельно рекомендуется проводить несколько процедур биопсии пораженных участков ЖКТ, включая антральный отдел желудка, тело желудка и двенадцатиперстную кишку, а также брать образцы тканей с участков слизистой оболочки, имеющих как нормальный, так и отклоняющийся от нормы вид.

Пиковое число эозинофилов для постановки диагноза обычно составляет ≥ 30 в ПЗБУ для ЭГ и ≥ 50 в ПЗБУ для ЭД. В данном клиническом случае ЭД у девочки был диагностирован на основании совокупности клинических признаков, результатов гистологического исследования и исключения других заболеваний ЖКТ, которые могли бы вызвать эозинофильное воспаление. Несмотря на то, что визуализационные исследования не позволяют напрямую диагностировать ЭД, они обеспечивают важную информацию для выявления пораженных участков и определения участков для выполнения биопсии. В этом случае наблюдаемое при проведении КТ увеличение толщины стенки двенадцатиперстной кишки, вызванное эозинофильной инфильтрацией, было ключевым диагностическим признаком, который изначально был упущен из виду.

Острый панкреатит легкой степени обычно не затрагивает стенку ЖКТ, при этом отек стенки наблюдается только в тяжелых случаях. Этот случай подчеркивает редкость таких состояний, как ЭГ/ЭЭ, и важность их включения в дифференциальную диагностику при наличии симптомов со стороны ЖКТ и эозинофильного воспаления. В зависимости от преимущественно пораженных слоев кишечника Klein и соавт. классифицировали ЭЭ на 3 подтипа: слизистый, мышечный и субсерозный. В ситуациях, когда воспалительный процесс ограничивается слизистым слоем, наиболее распространенными симптомами являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота с возможными осложнениями, такими как потеря белка и железодефицитная анемия.

При поражении мышечного слоя у пациентов могут наблюдаться такие симптомы обструкции, как вздутие живота и тяжелый запор. Кроме того, могут возникнуть более тяжелые проявления, такие как инвагинация или перфорация кишечника. Поражение субсерозного слоя обычно связано с асцитом. В данном случае, скорее всего, имело место поражение слизистого слоя, учитывая преобладающие симптомы в виде рецидивирующей боли в эпигастрии и рвоты. Несмотря на то, что у девочки наблюдались симптомы обструкции, такие как вздутие живота, у нее отсутствовали признаки поражения мышц, в частности перфорация или инвагинация.

Кроме того, не было обнаружено никаких признаков эозинофильной инфильтрации субсерозного слоя или гиперэозинофилии в асцитической жидкости. Таким образом, заболевание у этой девочки не относится ни к мышечному, ни к субсерозному типу. Как показали результаты нескольких исследований, терапия системными стероидами для приема внутрь играет важную роль в достижении как клинической, так и гистологической ремиссии у детей с неэозинофильными заболеваниями ЖКТ. Обычно рекомендуется прием преднизона внутрь в дозе 0,5–1 мг/кг (до 40 мг) в течение 2 недель для индукции ремиссии с последующим постепенным снижением дозы в течение 2–8 недель. После прекращения терапии у некоторых пациентов может развиться рецидив, поэтому для длительного лечения требуется поддерживающая терапия в более низкой дозе.

При лечении неэозинофильных заболеваний ЖКТ, в частности ЭЭ и ЭГ, полезна терапия стероидами для местного применения (такими как будесонид) благодаря их местному противовоспалительному действию на поверхность слизистой оболочки. В настоящее время их рекомендуется применять в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов, поскольку их применение сопряжено с низким риском долгосрочных побочных эффектов. Детям с ЭЭ или ЭК могут быть полезны гипоаллергенные диеты, хотя данные о гистологическом ответе и долгосрочных результатах пока отсутствуют. Кроме того, соблюдение диеты и профилактика дефицита питательных веществ могут взывать сложности при длительном лечении.

Вывод

У детей с утолщением стенки двенадцатиперстной кишки и эозинофилией периферической крови при проведении визуализационных исследований следует исключить неэозинофильные заболевания ЖКТ. Для постановки точного диагноза требуется тщательное изучение патологических образцов и регулярный контроль числа эозинофилов ввиду редкости данного заболевания. Лечение включает в себя начальную терапию преднизоном для приема внутрь для достижения ремиссии с последующей длительной поддерживающей терапией, непрерывным отслеживанием симптомов и гистологической оценкой для предотвращения рецидивов и осложнений.