Сменить пароль!
Сброс пароля!
Каждый месяц мы рассказываем об устройстве медицины в разных странах: как учатся и работают медики, сколько зарабатывают врачи и тратят пациенты, чем примечательна система здравоохранения и какими инновациями гордится. Если выражение «надёжный, как швейцарские часы» применить к медицине, сразу станет очевидно, из чего складывается швейцарская надёжность: прежде всего цена и качество, за которыми стоят люди. Рассмотрим же самую прогрессивную медицину на планете в подробностях (см. прим. 1).
1) Как устроена система здравоохранения?
У каждого жителя Швейцарии есть обязательная медицинская страховка: без неё нельзя вызвать «скорую», поставить пломбу или родить ребенка. Новорожденные, кстати, сперва находятся под защитой родительской страховки, но с трёх месяцев для младенца оплачивается индивидуальный страховой договор.
В стране действует более 60 страховщиков, предлагающих базовые годовые контракты за 300 CHF плюс по 15 франков ежедневно в случае госпитализации (вообще-то день в больнице обходится в 500 CHF). На этих условиях должен быть застрахован каждый житель страны, независимо от анамнеза и возраста. Страховая компания компенсирует до 90% трат на медицинские услуги, но в базовом контракте можно рассчитывать максимум на 700 франков для взрослого и 350 для ребёнка в год. Поменять страховую компанию разрешается раз в год.
Медрасходы для граждан составляют 10% годового дохода.
В базовую страховку включены: экстренная помощь, вакцинация, гинекологические осмотры, ведение беременности и роды, прерывание беременности, приёмы семейного врача и специалистов, психотерапия, и даже гомеопатическое лечение и акупунктура (правда, альтернативная медицина покрывается страховкой лишь в случаях, если услуги оказаны аккредитованными специалистами). В рамках обычного контракта даже могут быть выписаны препараты из ограниченного списка лекарств – пациенту придётся заплатить около 10% их стоимости. В экстренных случаях оказывается и стоматологическая помощь: а вот плановое наблюдение у зубного и лечение базовый полис не покрывает; детям, правда, повезло чуть больше – раз в год их бесплатно осматривает школьный дантист (правда, за пломбу по поводу обнаруженного кариеса родителям придётся заплатить).
Чтобы избежать внушительных трат, жители Швейцарии оформляют частную страховку, цена которой рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста, образа жизни и сопутствующих заболеваний: тут уж можно включить в контракт и стоматологию, и годовой запас контактных линз, и больницу более высокого уровня.
И вот на этой границе интересов – между пациентом и страховщиком, которые хотят сэкономить на здоровье – и маневрируют швейцарские врачи. Поглядим, как им это удаётся на примере условного врача-невролога средних лет из Берна.
2) Сложно ли учиться и работать врачам в Швейцарии?
Весьма. Ещё в 1998 году Швейцария ограничила количество мест на медицинских факультетах, так что врачу-неврологу 80-го года рождения чрезвычайно повезло, что он поступил в университет, преодолев большой конкурс. За допуск к квалификационному тесту он заплатил 200 CHF (кстати, эти франки пропали бы даром, если бы он задумал поступать в университеты Лозанны, Женевы и Невшателя – там не учитывают результаты квалификационного теста, потому что проводят собственные внутренние экзамены). В большинстве учебных заведений Швейцарии врачей учат на немецком, как и в Университете Берна, где обучался наш герой, хотя в соседнем Фрибуре, в 30 км от Берна – уже на французском.
Стоимость обучения зависит от университета и составляет около 720-750 CHF в семестр (это не мало, но и не слишком много – по крайней мере, выпускники швейцарских медфакультетов не тяготятся дорогостоящими образовательными кредитами, как это происходит с их коллегами из США). Если студент не успевает освоить программу бакалавриата и магистратуры за отведенные на это 6 лет (12 семестров), то каждый следующий семестр будет обходиться в 2 раза дороже, чем предыдущий. Это значит, что за тринадцатый семестр придется отдать уже 1500 CHF, за четырнадцатый 3000 CHF и так далее. Кроме того, за каждый семестр нужно платить небольшую сумму, своего рода студенческий оргвзнос – 30-40 CHF.
На получение квалификации врач-невролог тратит не менее 12-13 лет.
Бакалавриат – 3 года
Магистратура – 3 года
Стажировка в госпитале – 1 год
Работа в поликлинике или «скорой» помощи – 1 год
Служба в клинической неврологии (в отделении неврологии, нейрореабилитации или параплегиологии) – 1 год
Тренинг по клинической неврологии в больнице – 2 года
Тренинги по двум – это минимум! – нейрофизиологическим специализациям: электроэнцефалография, цереброваскулярная сонография, электронейромиография, медицина сна – 1-2 года
Научные исследования и дополнительные тренинги (опционально) – 1 год
После 12 лет учёбы среднестатистический врач-невролог в Швейцарии будет работать 50-65 часов в неделю: в месяц полагается всего четыре выходных (на одну неделю обязательно должен приходиться выходной с 35 часами беспрерывного отдыха).
Полный рабочий день швейцарского доктора – 10 часов: это дольше, чем в соседних европейских странах, однако за соблюдением графика строго следит и государство, и медучреждение. Дежурства на выходных и небольшие переработки компенсируются отгулами или оплачиваются дополнительно. Почувствовав недомогание или усталость, медик всегда может претендовать на отгул или отпуск.
Частная практика имеет очевидные плюсы вроде удобного графика и высоких доходов, однако и работа в государственных клиниках является привлекательным вариантом для специалистов: медработникам предоставляются дополнительные пособия (к примеру, на детей) и другая поддержка.
3) Много ли зарабатывают врачи?
Средняя зарплата врача в Швейцарии в 2022 году – 24300 CHF в месяц (см прим. 2). Попробуем подсчитать: квартира с тремя спальнями в центре – 2222, коммунальные услуги – 237, проездной – 79, детский сад – 2140, школа – 3077, абонемент в фитнес – 65, походы в ресторан по выходным – 400, 26 чашек капучино по рабочим дням – 126, доступ в интернет – 51 = остаётся 15903 франков (см прим. 3). Таким образом добрая треть заработка уходит на бытовые нужды, а ещё мы не посчитали расходы на еду, одежду, развлечения и разнообразные излишества вроде вина или кино. При этом наш условный невролог в лучшем положении, чем терапевт: он зарабатывает 31000 CHF в месяц, хотя средняя зарплата в Берне составляет 5558 франков.
Доход врачей частной практики и нанятых врачей клиник в пять раз превышает средний месячный доход жителя Швейцарии.
По статистике месячный доход терапевтов в 3,8 раза превышает среднюю зарплату по стране, а заработки специалистов – в 5,2 раза (см прим. 4). Естественно, это вызывает недовольство. В 2018 году министр здравоохранения Ален Берсе прямо указал на то, что зарплаты медикам, по сути, выплачивает общество, покупая базовые страховки, – при этом тарифы на медицинские услуги постоянно растут. «Некоторые врачи получают до 80000 или 90000 франков в месяц, эти суммы выплачиваются в качестве страховых премий за оказанные услуги. Такие зарплаты неприемлемы», — заявил он, выступая на общественном телеканале RTS. Медики, естественно, с министром не согласны: это ведь не они несут ответственность за постоянное повышение премий за обязательное медицинское страхование? А впечатляющие гонорары обусловлены работой с пациентами, покупающими дополнительную частную страховку.
При этом возникает любопытная коллизия: страховщики берут на себя расходы на амбулаторное лечение, поэтому кантоны заинтересованы, чтобы пациенты меньше времени проводили в стационаре и чаще обращались в амбулатории. Такую практику заслуженно критикует общество, особенно на фоне так называемых «кровавых выписок», когда пациента, которому следовало бы продолжить лечение в стационаре, отправляют домой. При этом, если страховой компании покажется, что частный практик или клиника взимают с пациентов оплату выше средних рыночных норм, может начаться судебное разбирательство. Таким образом страховые компании следят, чтобы врачи не «залечили» своих пациентов.
Например, арбитражный суд по спорам о социальном обеспечении в кантоне Берн удовлетворил жалобы примерно 30 медицинских страховых компаний и обвинил одного доктора в «вопиющем случае залечивания пациентов». Теперь врач ищет способы отклонить претензии, утверждая, что его пожилым пациентам требовалось усиленное лечение. Если медику не удастся доказать свою правоту, ему придётся вернуть более 2,8 млн франков по решению суда: на этом фоне гонорары выглядят не такими уж высокими… Кроме того швейцарских врачей активно теснят коллеги из ЕС.
4) Легко ли работается швейцарским врачам?
Не слишком, причём именно швейцарским. В 2011 году выяснилось, что 25% всех врачей, работающих в Швейцарии на тот момент имели иностранное образование. В основном это были выходцы из Германии: им оказалось проще всего подтвердить свой диплом, и, конечно, знание одного из четырёх государственных языков Швейцарии.
Важный нюанс заключается в том, что в Швейцарии студент, планирующий, например, стать дантистом, должен пройти 9 тысяч часов теории и практики, в то время как в странах ЕС – всего 5-6 тысяч часов. При этом дипломы медиков из ЕС в Швейцарии официально признаются и число их клиентов в стране постоянно растёт. В свою очередь швейцарские врачи справедливо полагают своих коллег из ЕС менее квалифицированными специалистами. Такая «количественная» – а не качественная – конкуренция приводит к тому, что свою практику досрочно закрывают до 12,9% докторов (см. прим. 5). А согласно опросу швейцарской ассоциации стоматологов, каждый второй респондент трудится с 80% загрузкой и рискует столкнуться с финансовыми трудностями.
Каждый десятый швейцарский врач вынужден досрочно закрыть свою частную практику.
Тем не менее государство в данном случае не спешит защищать медиков от конкурентов, а блюдет интересы пациентов. В 2020 году даже проводился референдум о запрете предоставления рабочих мест медикам из-за рубежа. Однако после публикации прогнозов, что к 2030 году страна сможет проводить лишь две трети от числа необходимых медицинских консультаций – уже сейчас ощущается недостаток специалистов, ведущих первичный приём, особенно семейных врачей, акушерок и обслуживающего персонала – федеральное правительство не спешит вводить ограничения. Поэтому иностранные специалисты могут работать в Швейцарии, хотя процедура подтверждения квалификации не проста.
5) Любому ли врачу легко начать практику в Швейцарии?
Иностранные соискатели должны подтвердить свой диплом и знания в соответствии с местным законодательством и только после этого могут пробовать устраиваться в частные и государственные медучреждения. Рассмотрением просьб о признании квалификации занимается одна-единственная структура – MEBEKO (см. прим. 6). На основании диплома и резюме комиссия принимает решение о допуске заявителя к аттестации, а также определяет объём экзаменационных испытаний (в числе подтвержденного опыта работы особенно котируется практика на территории Евросоюза). Кроме того, нужно сдать экзамен на знание языка на уровне не ниже B2 – подойдет немецкий, французский, итальянский, и ретороманский (хотя даже в Граубюндене – единственном кантоне, где распространен ретороманский – хватит немецкого или итальянского языка).
Подтверждение диплома в Швейцарии стоит 680 франков, однако, MEBEKO предоставляет эту возможность только тем кандидатам, которые имеют необходимый уровень знаний и опыта для успешной работы врачом на территории Швейцарии. Чтобы повысить свои шансы, соискатель может:
Схема «непрямого признания» предполагает, что диплом из страны за пределами ЕС, может быть признан автоматически, если подобная процедура уже пройдена в другом европейском государстве. Подобное возможно при соблюдении ряда условий: кандидат является гражданином государства-члена ЕС или состоит в браке с таковым; имеет неограниченную лицензию; владеет языком на уровне B2, имеет опыт работы на территории ЕС не меньше трёх лет.
Аттестация для иностранных специалистов осуществляется всего один раз в год, а пересдача допускается не более двух раз. Общая стоимость такой аттестации составляет 2300 франков. Экзамен состоит из двух основных частей – MC и CS. MC представляет собой междисциплинарный письменный экзамен: требуется ответить на 300 вопросов, выбрав один из трех-пяти предложенных вариантов ответа. CS – структурированную практическую экзаменовку: в рамках обхода 12 клинических отделений врачу требуется провести множество стандартных процедур, включающих в себя осмотр, диагностику и назначение лечения.
Лишь специалист, прошедший полную аттестацию, имеет право претендовать на неограниченную лицензию, полный размер оклада и работу на всей территории страны.
Рассмотрение заявки на лицензию – тоже платное: 500 франков вне зависимости от того, в каком ключе комиссия разрешит вопрос. И, хотя процедура получения лицензии в Швейцарии для иностранца (тем более не из ЕС) многоступенчатая и очень сложная, медики из-за рубежа успешно практикуют в стране.
6) Кому по карману медицинский туризм в Швейцарии?
Конечно, в Швейцарию стремятся не только врачи, но и пациенты. Хотя процент пациентов из-за рубежа не велик, медтуризм важен для бюджета страны – и рассчитан он, в основном, на состоятельных людей. Истории болезней ведутся годами, без консультации и анализов можно записаться только на самый «общий» массаж, но никаких медицинских процедур не получить без назначения специалиста. Врачи, которые работают в многочисленных курортных клиниках и санаториях, проходят тщательный отбор, а их работа строго регламентируется.
0,5-5% пациентов, которые лечатся в Швейцарии ежегодно – жители других стран.
Первопроходцами медицинского туризма в сердце Альп можно назвать римских легионеров (многочисленные курорты с приставкой «бад» – Лейкербад или Бад Рагац – непременно сообщают, что их целебные источники в начале новой эры обнаружили израненные воины). За солдатами последовали многочисленные паломники – швейцарские перевалы долго служили истинным перекрестком Европы.
В стране успешно сосуществовали лечебные заведения, например, туберкулезные санатории с терапией и реабилитация, и своего рода спа-центры, пребывание в которых оздоравливало тело и душу. Их расцвет пришелся на XIX век. В это время в стране начался настоящий спа-бум – в период между 1860 и 1870 годом в Швейцарии открылось 300 санаториев. Некоторые из них легко опознать по слову palace в названии отеля: европейские аристократы приезжают сюда поколениями, а в гардеробных при купальнях установлены сейфы для драгоценностей.
Среди бонусов швейцарских курортов – горный воздух, минеральные воды, правильное питание. Например, в том же золотом XIX веке швейцарский врач Максимилиан Оскар Бирхер-Беннер изобрёл «самый здоровый завтрак на свете» – мюсли. Бирхер работал в своем собственном санатории и полагал, что для здоровья требуется обрести гармонию с природой, вести спартанский образ жизни и правильно питаться, например, есть орехи, овощи и фрукты. Он предложил каждому своему пациенту каждый день поедать смесь из плющеного овса, тёртого яблока, орехов, семечек и йогурта. Этот набор, кстати, Бирхер предлагал в качестве закуски к основным приёмам пищи, однако же, «бирхермюсли», утратив статус целебного новшества, стали традиционным завтраком сначала в Швейцарии, а потом и в других странах.
7) Как внедряются инновации на традиционной швейцарской почве?
Швейцария – мировой лидер в области медтеха. В этом секторе в стране работает больше людей, чем в Великобритании или Германии, значительно превышающих Швейцарию по численности населения. Медтехом занимаются более 2,8% жителей страны и, не исключено, что их доля будет возрастать.
Среди инноваций, которые уже активно используются в швейцарских клиниках – гибридные операционные, позволяющие проводить уникальные хирургические вмешательства, например, нейрооперации, хеликальная томотерапия, дающая надежду даже безнадёжным онкопациентам, персонализированная медицина и самые современные лекарства – многие из них производятся фармгигантами прямо в стране.
И, хотя, большинство медицинский инноваций направлено на повышение качества жизни и продление этой самой жизни, в Швейцарии с уважением и вниманием относятся не просто к избавлению от страданий, но и к добровольному уходу из жизни.
Как бы ни звучали громкие заголовки или спекулятивные новости про «капсулу для эвтаназии», эвтаназия в стране запрещена. Любые действия, способствующие уходу из жизни другого человека, даже из сострадания, уголовно наказуемы. Ни врач, ни кто-либо другой не может осуществлять активную эвтаназию, вводя пациенту смертельные препараты. Однако законодательные формулировки таковы, что ассистированное самоубийство, при котором человек самостоятельно или практически самостоятельно вводит себе смертельное лекарство, не запрещено. С пациентами, принявшими решение уйти из жизни, в Швейцарии работают специальные организации, контролируя процесс и предоставляя необходимые лекарственные препараты. Для врачей такие центры обычно не являются основным местом работы: они служат в клиниках или ведут частную практику.
Стоимость ассистированного самоубийства колеблется от 4000 до 10000 евро.
Цена складывается из стоимости медицинских консультаций, размещения в отеле, самого процесса, подготовки документации, а также при необходимости включает кремацию и отправку пепла родственникам.
В 2022 году Швейцарская медицинская организация опубликовала новую версию руководящих принципов: ассистированные самоубийства для здоровых людей, не страдающих неизлечимыми заболеваниями, были признаны неэтичными (см. прим. 7). Кроме того, обязательным условием стали две встречи с врачом с интервалом в две недели, что должно подтвердить продуманность желания пациента и его решимость. Это моментально вызвало недовольство профильных организаций – теперь консультирующие врачи вынуждены самостоятельно определять тяжесть состояния, что нарушает права пациента.
Кроме того, в организациях отметили, что для врачей весьма неприятно или даже унизительно общение с полицией и судмедэкспертом: они обязательно приглашаются для освидетельствования тела и должны убедиться, что ассистированный суицид был проведён по воле умершего – при подозрении в нарушении закона врача ждёт уголовное преследование.
Эрика Прайциг, врач общей практики и президент организации Lifecircle, была участницей таких судебных процессов – её обвиняли в убийстве пациентки с психиатрическим заболеванием (см. прим. 8). Отсутствие заключения о психиатрическом освидетельствовании не позволяло судить однозначно, могла ли пациентка самостоятельно принять решение о самоубийстве? Суд не отправил Прайциг в тюрьму, но оштрафовал её на 10000 CHF. В своих интервью Прайциг отмечала, что приведшая к судебному разбирательству проблема связана с в том числе и с нехваткой психиатров, которые могли бы участвовать в освидетельствовании таких пациентов.
Тем не менее лояльные условия ассистированного самоубийства сделали Швейцарию одним из центров суицидального туризма: в английском языке даже появился эвфемизм «go to Switzerland» по аналогии с «go suicide».
На этой жизнеутверждающей ноте мы заканчиваем рассказ о Швейцарии и анонсируем следующий пункт нашего страноведческого сериала: Южная Корея, куда принято ездить за новыми скулами и носами, а морщины на лбу – дурной тон.
_____________
Источники
1. В 2021, также как и в 2020 Швейцарская медицина занимала первое место в мировом рейтинге
2. Средняя заработная плата врача в Швейцарии
4. Доход врача в пять раз превышает средний доход по стране
5. MEBEKO занимается подтверждением диплома врача (для аттестации психологов/психотерапевтов и специалистов вроде остеопатов существуют другие организации).
6. Каждый десятый врач оставляет профессию
Комментарии (2)