Ранняя оценка коморбидности и выбор обезболивания после костнопластических вмешательств в хирургической стоматологии

Дефицит костной ткани является одним из препятствий к имплантации и встречается, по данным различных авторов, в 25–70% случаев [1]. Для восстановления объема кости применяются различные методы костной пластики, общим ограничением которых остается длительный период заживления, который может превышать 9 месяцев [2].

В течение этого времени происходит сложный каскад репаративных процессов: воспалительная реакция, ангиогенез, миграция остеогенных клеток, формирование и ремоделирование новой костной ткани. Нарушение любого из этих этапов способно привести к уменьшению объема регенерированной кости, замедлению остеогенеза и снижению успешности последующей имплантации [2].

Коморбидность как фактор риска нарушения репарации

Системные заболевания, прежде всего сердечно-сосудистые, сахарный диабет (СД) и остеопороз (ОП), могут рассматриваться как факторы риска неблагоприятного течения послеоперационного периода после костнопластических вмешательств [3]-[5].

Так, например, СД нарушает костный метаболизм не только за счет гипергликемии и инсулинорезистентности, но и через хроническое вялотекущее воспаление и оксидативный стресс [6].

Снижение минеральной плотности костной ткани при ОП также может отрицательно влиять на результаты костной пластики. Несмотря на богатую васкуляризацию челюстей, системная деминерализация приводит к ухудшению микроархитектоники костной ткани и снижению ее плотности. В результате могут замедляться клеточные и молекулярные процессы, необходимые для формирования новой кости и последующей остеоинтеграции имплантат [8].

Таким образом, наличие коморбидной патологии должно оцениваться еще на этапе планирования костнопластического вмешательства. Для пациентов группы риска целесообразно предусматривать более частый послеоперационный мониторинг.

Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на регенерацию костной ткани

Помимо коморбидности, на течение репаративного процесса может влиять послеоперационная фармакотерапия. Особое значение имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ряд НПВП способны негативно влиять на заживление костной ткани, поскольку подавляют синтез простагландинов, необходимых для раннего остеогенеза [9]. В результате повышается риск замедленного сращения и несращения костной ткани, особенно у пациентов с исходно нарушенной регенерацией [10]. В этой связи важно подобрать препарат с оптимальным профилем безопасности.

На фоне необходимости адекватного обезболивания без дополнительного торможения репарации особый интерес представляет нимесулид (Найз® [11].

Нимесулид обладает противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим действием [11]. В отличие от многих других НПВП молекула нимесулида имеет «щелочные» свойства, что затрудняет ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта, снижая до минимума риск контактного повреждения [12]. С другой стороны, благодаря своим химическим качествам нимесулид может легко проникать и накапливаться в очагах воспаления, где среда имеет кислую реакцию (например, в воспаленном суставе) в большей концентрации, чем в плазме крови. Этот препарат воздействует сразу на нескольких уровнях развития воспалительного процесса. Он обратимо блокирует образование простагландина Е2 в очаге воспаления и восходящих путях ноцицептивной системы [12]. Нимесулид действует на ЦОГ-1 в незначительной степени, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 в физиологических условиях, благодаря чему снижается частота побочных эффектов [12]. Доказано, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани [12].

Помимо этого, стоит отметить, что Найз® не имеет значимых лекарственных взаимодействий с гипогликемическими и эстрогенсодержащими лекарственными средствами, что важно при ведении коморбидных пациентов [13]. Препарат также может использоваться у пациентов с непереносимостью лактозы и нарушением всасывания глюкозы–галактозы [11]-[14].

Благодаря особенностям химической структуры нимесулид (Найз®) [11] в меньшей степени повреждает слизистую желудка. Кроме того, короткий период полувыведения нимесулида ассоциируется с более кратковременным ингибированием циклооксигеназы, что может ограничивать выраженность нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [15].

Кроме того, при кратко- и среднесрочном применении нимесулида не отмечалось задержки жидкости или клинически значимого повышения артериального давления, в том числе у пациентов с артериальной гипертензией [16]. Препарат Найз® [11] применяется в клинической практике более 25 лет [17].

Таким образом, при ведении коморбидного пациента целесообразно тщательно выбирать алгоритм послеоперационной противоболевой терапии, в частности можно рассмотреть возможность приёма нимесулида (препарат Найз® [11]).

* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025.

** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий [20]-[22]

Источники:
 

1. Сипкин А. М. и др. Результаты костной пластики при подготовке к дентальной имплантации: анализ рисков и факторов успеха //Bulletin of Stomatology and Maxillofacial Surgery. – 2023. – Т. 19. – №. 2. – С. 134-144.

2. Gaudimier Z. et al. Oral Bone Regeneration and Associated Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis //Journal of Stomatology Oral and Maxillofacial Surgery. – 2025. – С. 102606.

3. Tawil G. et al. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient: surgical protocol and long-term clinical results //International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. – 2008. – Т. 23. – №. 4.

4. Omran M. T. A. et al. Retrospective assessment of survival rate for short endosseous dental implants //Implant Dentistry. – 2015. – Т. 24. – №. 2. – С. 185-191.

5. Javed F., Romanos G. E. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review //Journal of periodontology. – 2009. – Т. 80. – №. 11. – С. 1719-1730.

6. Zhang X. et al. Interaction between diabetes and osteoporosis: imbalance between inflammation and bone remodeling //Osteoporosis International. – 2025. – Т. 36. – №. 12. – С. 2401-2409.

7. Camargo W. A. et al. Diabetes mellitus and bone regeneration: a systematic review and meta-analysis of animal studies //Tissue Engineering Part B: Reviews. – 2017. – Т. 23. – №. 5. – С. 471-479.

8. Li Z., Yue M., Zhou Y. Advances in material-based strategies for diabetic bone regeneration //Stem cells translational medicine. – 2024. – Т. 13. – №. 3. – С. 243-254.

9. Chuang P. Y. et al. Do NSAIDs affect bone healing rate, delay union, or cause non-union: an updated systematic review and meta-analysis //Frontiers in endocrinology. – 2024. – Т. 15. – С. 1428240.

10. Winnett B. et al. Perioperative use of non‐steroidal anti‐inflammatory drugs might impair dental implant osseointegration //Clinical oral implants research. – 2016. – Т. 27. – №. 2. – С. e1-e7.

11. Общая характеристика препарата Найз®. ЛП-№(006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.

12. Teófilo J. M. et al. Histometric study of alveolar bone healing in rats treated with the nonsteroidal anti-inflammatory drug nimesulide //Implant dentistry. – 2011. – Т. 20. – №. 2. – С. e7-e13.

13. Kulkarni S. V., Ahmed J., Pal M., et al. Narrative review of nimesulide in adults: current scenario // Indian Journal of Clinical Practice. — 2022. — Т. 33, № 5. — С. 13.

14. Tiwaskar M., et al. Nimesulide: critical appraisal of safety and efficacy in acute pain // Journal of the Association of Physicians of India. — 2025. — Т. 73, № 3. — С. e22–e28.

15. Кнорринг Г. Ю. К вопросу о гастроэнтерологической безопасности нимесулида //Доктор. Ру. – 2019. – №. 8 (163). – С. 54-58.

16. Пахомова И. Г., Кнорринг Г. Ю. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при сердечно-сосудистых заболеваниях: проблемы и решения //Доктор. Ру. – 2021. – Т. 20. – №. 11. – С. 28-33.

17. Mattia C. et al. Nimesulide: 25 years later //Minerva Medica. – 2010. – Т. 101. – №. 4. – С. 285-293.

18. Amidon GL, Lennernäs H, Shah VP, Crison JR. A theoretical basis for a biopharmaceutic drug classification: the correlation of in vitro drug product dissolution and in vivo bioavailability. Pharm Res. 1995;12(3):413–420.

19. Dressman JB, Amidon GL, Reppas C, Shah VP. Dissolution testing as a prognostic tool for oral drug absorption: immediate release dosage forms. Pharm Res. 1998;15(1):11–22.

20. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.

21. Lapi F, Piccinni C, Simonetti M et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

22. Каратеев А. Е. «Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний» Consilium medicum Том 13 No 9. C. Mattia, S. Ciarcia, A. Muhindo, F. Coluzzi «Nimesulide 25 anni dopo» Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.