Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Атеросклеротические сердечно-сосудистые (СС) заболевания выявляются почти у каждого четвертого пациента, подвергающегося хирургическому вмешательству, при этом распространенность таких факторов риска, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет и ожирение, продолжает неуклонно расти [1].
Увеличение числа пациентов с СС-коморбидностью в хирургическом стационаре закономерно сопровождается ростом частоты послеоперационных осложнений. По современным данным, не менее чем у каждого восьмого пациента, перенесшего операцию, имеется мультиморбидность, причем именно на эту категорию больных приходится более половины всех послеоперационных летальных исходов [2].
Артериальная гипертензия и послеоперационный период
АГ является одной из частых сопутствующих патологий у хирургических пациентов. Даже кратковременная нестабильность артериального давления (АД) в периоперационном периоде способна увеличивать нагрузку на миокард и повышать риск СС осложнений даже при технически благополучном течении операции [3].
Более чем у половины пациентов в первые 48 часов после вмешательства отмечается высокая вариабельность систолического АД, а почти у четверти развиваются серьезные СС-осложнения, преимущественно в виде повреждения миокарда. При этом у пациентов с выраженными колебаниями АД такие осложнения возникают примерно в три раза чаще, чем при стабильных показателях [3].
Болевой синдром как триггер дестабилизации артериального давления
Одним из факторов послеоперационной вариабельности АД является болевой синдром [4].
Кроме того, у пациентов с АГ сама потребность в анальгетической терапии может быть выше: в одном из исследований больным с гипертензией в течение первых 72 часов после операции требовалось достоверно больше морфина, чем нормотензивным пациентам [5]. А мужчины с нелеченой АГ сообщали о более выраженной боли в первые сутки после операции по сравнению с пациентами, получавшими антигипертензивную терапию [5].
Патогенез взаимосвязи боли и гипертензии
Хирургическая травма активирует периферические ноцицепторы, вследствие чего болевые импульсы поступают в таламус, кору головного мозга и вазомоторные центры продолговатого мозга [6]. Это приводит к активации сомато-симпатического рефлекса, повышению периферического сосудистого сопротивления, увеличению частоты сердечных сокращений и развитию гипертензивной реакции [6].
Одновременно активация СНС сопровождается усиленным выбросом катехоламинов [7]. Избыток норадреналина вызывает вазоконстрикцию, в том числе афферентных артериол почечных клубочков, что снижает почечную перфузию и стимулирует секрецию ренина [8]. В результате запускается каскад РААС с образованием ангиотензина II и альдостерона. Ангиотензин II дополнительно усиливает вазоконстрикцию, а альдостерон способствует задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови и дальнейшему росту АД [7],[9].
Обезболивание как инструмент профилактики сердечно-сосудистых осложнений
Таким образом, адекватное послеоперационное обезболивание у пациентов с АГ следует рассматривать как один из инструментов стабилизации АД и профилактики СС-осложнений [4]. В этой связи особое значение приобретает выбор анальгетика с предсказуемым эффектом и минимальным влиянием на гемодинамику.
Выбор анальгетика: продуманный подход
Одними из наиболее часто применяемых препаратов в послеоперационном периоде остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Рациональный выбор НПВП позволяет разорвать порочный круг «боль — активация СНС и РААС — дестабилизация АД — усиление СС-риска».
В то же время нерациональное назначение НПВП способно усугублять гемодинамические нарушения. По данным исследований, частота нерационального назначения НПВП пациентам высокого риска достигает 28% [10].
Среди НПВП особого внимания заслуживает нимесулид (препарат Найз®). Анальгетический эффект при использовании препарата наступает уже через 15–20 минут после приёма [11],[12].
Благоприятный профиль безопасности нимесулида в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы подтверждён крупными рандомизированными исследованиями и метаанализами и данными локальных российских исследований [13]-[16].
* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025.
** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий [16]-[18]
Источники:
1. Smilowitz N. R. et al. Treухудnds in cardiovascular risk factor and disease prevalence in patients undergoing non-cardiac surgery //Heart. – 2018. – Т. 104. – №. 14. – С. 1180-1186.
2. Fowler A. J. et al. Long-term disease interactions amongst surgical patients: a population cohort study //British journal of anaesthesia. – 2023. – Т. 131. – №. 2. – С. 407-417.
3. Dainy N. S., Reddy A. G., Ganesh M. Postoperative Blood Pressure Variability and Major Adverse Cardiac Events in Adults After Non-Cardiac Surgery: A Retrospective Cohort Study //European Journal of Cardiovascular Medicine. – 2024. – Т. 14. – С. 1200-1205.
4. Заболотских И. Б. и др. Периоперационное ведение пациентов с артериальной гипертензией. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» //Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. – 2024. – №. 3. – С. 7-26.
5. Chiang H. L. et al. Hypertension and postoperative pain: a prospective observational study //Pain Research and Management. – 2019. – Т. 2019. – №. 1. – С. 8946195.
6. Hirose M. et al. Intraoperative assessment of surgical stress response using nociception monitor under general anesthesia and postoperative complications: a narrative review //Journal of clinical medicine. – 2022. – Т. 11. – №. 20. – С. 6080.
7. Ivascu R. et al. The surgical stress response and anesthesia: a narrative review //Journal of Clinical Medicine. – 2024. – Т. 13. – №. 10. – С. 3017.
8. Wilson S. K. The effects of angiotensin II and norepinephrine on afferent arterioles in the rat //Kidney international. – 1986. – Т. 30. – №. 6. – С. 895-905.
9. Khalili-Tanha G. et al. The therapeutic potential of targeting the angiotensin pathway as a novel therapeutic approach to ameliorating post-surgical adhesions //Current Pharmaceutical Design. – 2022. – Т. 28. – №. 3. – С. 180-186.
10. Whitner J. et al. Pharmacist-Led provider education on inappropriate NSAID prescribing rates //Family medicine. – 2020. – Т. 52. – №. 8. – С. 592-596.
11. Рябинкина Т. С. Роль нимесулида в практике врачей хирургического профиля //Consilium Medicum, Хирургия. – 2009. – Т. 2.
12. Общая характеристика препарата Найз®. ЛП-№(006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.
13. Пахомова И.Г., Кнорринг Г.Ю. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при сердечно-сосудистых заболеваниях: проблемы и решения. Доктор.Ру. – 2021. – 20(11). – 28–33.
14. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике. Рус. мед. журн. – 2009. – 17(21). – С. 1466–71.
15. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Эффективность и безопасность нимесулида в лечении анкилозирующего спондилита. Эффективная фармакотерапия. – 2016. – 17. –С.12–16.
16. Мазуров В.И., Побегай О.В., Мартынов И.В. Сравнительная оценка влияния нимесулида (Найза) и диклофенака на гемодинамические показатели у больных остеоартрозом в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. – 2009. – 15(4). – С. 485–91.
17. Rojas J, Guisao S, Ruge V. Functional Assessment of Four Types of Disintegrants and their Effect on the Spironolactone Release Properties // AAPS PharmSciTech, 2012 Dec; 13 (4): 1054-1062
18. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Плюс, 0,25 мг/г + 50 мг/г + 100 мг/г + 10 мг/г, гель для наружного применения, РУ ЛП №(003312) – (РГ - RU) от 02.10.23г.
19. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Активгель, 1 %, гель для наружного применения, РУ ЛП № (001336)-(РГ-RU) от 25.10.22г.
20. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.
21. Lapi F, Piccinni C, Simonetti M et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.
22. Каратеев А. Е. «Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний» Consilium medicum Том 13 No 9. C. Mattia, S. Ciarcia, A. Muhindo, F. Coluzzi «Nimesulide 25 anni dopo» Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.
Комментарии (0)