Хронический болевой синдром при нейропатии тройничного нерва, вызванной перикоронитом третьего моляра: сообщение о случае

Нейропатическая боль, вызванная стоматологическими проблемами, может проявляться сложными, перекрывающимися симптомами, затрагивающими области иннервации ветвями тройничного нерва, что затрудняет диагностику и лечение. В представленном случае у пациентки возникли жалобы на жгучую боль, распространяющуюся из левой щечной области в нижнюю челюсть, и сопровождающуюся чувствительностью при перкуссии в области левого второго моляра верхней челюсти. При осмотре обнаружено гнойное отделяемое из дистального пародонтального кармана и ретинированный нижний третий моляр слева вблизи канала нижнего альвеолярного нерва. Первичное инфицирование было купировано с помощью антибиотикотерапии, однако болевой синдром сохранялся. Был диагностирован нейропатический болевой синдром с вовлечением третьей ветви тройничного нерва, с подозрением на сенситизацию второй ветви.

Лечение прегабалином привело к первоначальному облегчению симптомов, а третий моляр был удален хирургическим путем. Через месяц после удаления зуба у пациентки вновь появились жгучие боли в сочетании с десневой аллодинией. Лечение прегабалином было возобновлено, но оно оказалось неэффективным; к лечению был добавлен амитриптилин, что привело к облегчению боли. Этот случай демонстрирует, что хроническая одонтогенная инфекция может приводить к сенситизации периферических нервов и формированию нейропатической боли. Раннее выявление подобных атипичных причин имеет ключевое значение для оказания своевременной и эффективной помощи пациенту. Врачи должны учитывать необходимость тщательного стоматологического обследования у пациентов с необъяснимой болью в зоне иннервации тройничного нерва.

Пациентка 57 лет первоначально обратилась с жалобами на постоянный дискомфорт в области левой щеки. У нее был выявлен кариес второго моляра верхней челюсти слева; была проведена пульпэктомия, что привело к разрешению симптомов. Однако через 6 месяцев у нее возникла рецидивирующая боль в том же зубе, сопровождающаяся жжением, которое распространялось от левой щечной области к нижней челюсти. При повторном обследовании в другой стоматологической клинике у нее был диагностирован левосторонний нижнечелюстной перикоронит.

При клиническом обследовании выявлено гнойное отделяемое из дистального пародонтального кармана левого второго моляра нижней челюсти, в связи с чем была начата антибактериальная терапия. Несмотря на прекращение гнойных выделений и уменьшение признаков перикоронита в области третьего моляра нижней челюсти в течение месяца, жгучая боль в области нижней челюсти сохранялась. Кроме того, тупая боль во втором моляре верхней челюсти слева осталась неизменной, несмотря на повторное лечение корневых каналов, что позволяет предположить более сложный механизм боли, выходящий за рамки обычной стоматологической патологии.

Введение

Повреждение нервов в результате таких процедур, как удаление зубов или установка зубных имплантатов, является основным фактором, способствующим возникновению нейропатической боли в орофациальной области. Согласно опубликованным данным, частота возникновения такой боли составляет около 0,38% после удаления зуба мудрости и 0,3% после имплантации зубов. По данным Международной ассоциации по изучению боли, нейропатическая боль возникает в результате повреждения или дисфункции, нарушающей соматосенсорную систему. Несмотря на наличие стандартизированных диагностических критериев, клинические наблюдения остаются основными инструментами для выявления случаев «возможной» нейропатической боли.

Нейропатическую боль классифицируют по ее причине или пораженной анатомической области. В случаях, обусловленных острой воспалительной реакцией, нейропатическая боль характеризуется первоначальной выраженной болью с последующим прогрессирующим нарушением сенсорных функций, что отличает ее от нейропатической боли травматического генеза. К основным симптомам относятся спонтанная жгучая боль, повышенная чувствительность, вызванная прикосновением (механическая аллодиния), и повторяющиеся тянущие боли. Чтобы установить точный диагноз и назначить эффективное лечение, важно отличать эти признаки от тупой или острой боли, наблюдаемой при таких заболеваниях, как остеомиелит нижней челюсти, особенно в области коренных зубов.

Предполагается, что нейропатическая боль в орофациальной области, включая тригеминальную невралгию и аллодинию, обусловлена нейропластическими изменениями в ганглиях тройничного нерва, каудальной части ядра спинномозгового пути тройничного нерва и сегментах шейного отдела спинного мозга (C1–C2). Повреждение тройничного нерва вызывает активацию и скопление клеток, отличных от нейронов. К ним относятся сателлитные глиальные клетки и макрофаги в тройничном ганглии, а также глиальные клетки, такие как астроциты и микроглия в каудальной части ядра спинномозгового пути тройничного нерва и верхнем шейном отделе спинного мозга. Эти клетки выделяют провоспалительные и возбуждающие медиаторы, которые усиливают ноцицептивную сигнализацию.

Затем активированные нейроны высвобождают молекулы, которые еще больше провоцируют активность глии, создавая цикл постоянной гипервозбудимости и нейровоспаления в этих регионах. Для подтверждения нейропатических симптомов врачи должны оценить сенсорные характеристики, такие как боль по ходу нервных путей, анамнез, указывающий на нарушение функции нервов, сенсорные проблемы, такие как аллодиния, а также результаты визуализирующих исследований. Крайне важно начинать лечение как можно скорее, даже если нейропатическая боль только предполагается; это позволит улучшить результаты, независимо от того, присутствуют ли все диагностические признаки. Своевременное распознавание нейропатических характеристик боли может способствовать раннему вмешательству и оптимизировать результаты лечения.

История заболевания

Значимые сведения медицинского или семейного анамнеза отсутствуют.

• На первичной консультации у специалиста по орофациальной у пациентки были выявлены следующие симптомы:

(a) Постоянная жгучая боль, распространяющаяся от левой щечной области нижней челюсти

(b) Тупая боль локализованная в области левого второго моляра верхней челюсти

(c) Стойкая аллодиния десен в той же области, оцениваемая как 6 баллов по числовой шкале оценки боли (NRS).

• При обследовании полости рта была выявлена болезненность при перкуссии и чувствительность десен в области левого второго моляра верхней челюсти, в котором проводилось лечение корневых каналов.
• Из пародонтального кармана левого второго моляра нижней челюсти наблюдалось выделение гноя.
• В остальных зубах болезненности при перкуссии и воспаления десен не отмечено.
• При экстраоральном осмотре отмечались болезненность и спазм обеих жевательных мышц, однако данные изменения не имели отношения к главной жалобе и не вызывали отражённой боли.
• Отека или болезненности подчелюстных лимфатических узлов не наблюдалось. Кроме того, гипестезия в подбородочной области отсутствовала.
• На рентгенограмме выявлен левый нижний третий моляр с минимальной ретенцией, находящийся рядом с нижнеальвеолярным нервом и сопровождающийся периапикальной зоной просветления.
• Апикальных поражений моляра верхней челюсти и резорбции корня второго моляра нижней челюсти не выявлено.
• Результаты анализов крови не выявили системного воспаления.
• В последующем результаты компьютерной томографии (КТ) выявили фолликулярную кисту зуба, связанную с пораженным третьим моляром и находящуюся в непосредственной близости от нижнечелюстного канала.

• С целью уточнения происхождения боли вокруг второго верхнего моляра слева выполнена инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина с адреналином.
• В области левых нижних моляров проведена блокада нижнечелюстного нерва 2% раствором лидокаина.
• После анестезии тупая боль в области левых верхних моляров уменьшилась. Однако жгучая боль и аллодиния десен сохранялись, что подтверждает наличие нейропатического компонента боли в зоне иннервации третьей ветви (V3) тройничного нерва.
• Пациентке было начато лечение прегабалином, доза которого была скорректирована до 100 мг/сут. Через 1 месяц жжение и тупая боль полностью исчезли. Доза прегабалина была постепенно снижена, и препарат был отменен.
• После облегчения боли пациентка была направлена в отделение хирургической стоматологии для удаления левого третьего моляра нижней челюсти.
• Результаты КТ выявили низкую ретенцию зуба и фолликулярную кисту, расположенную вблизи нижнечелюстного канала. Третий моляр был удален под общей анестезией без обнажения нижнеальвеолярного нерва или артерии.
• Через неделю после операции гипестезия и боль исчезли, а через месяц послеоперационная рана зажила.
• Примечательно, что через 1 месяц после удаления жгучая боль возобновилась; также вновь возникла тупая боль и десневая аллодиния.
• Прегабалин был назначен повторно и доза увеличена до 100 мг/сутки, однако он оказался неэффективным, что потребовало добавления амитриптилина.
• Амитриптилин в дозе 80 мг/сутки обеспечил значительное облегчение жжения и тупой боли, что позволило завершить лечение корневых каналов.
• Данные рентгенографии, проведенной через год после удаления зуба, подтвердили регенерацию костной ткани в лунке удаленного зуба и улучшение визуализации границ нижнечелюстного канала.
• Интенсивность боли у пациентки существенно снизилась, что позволило постепенно снизить дозу прегабалина и амитриптилина, и в конечном итоге и полностью прекратить их прием.
• При последующем наблюдении пациентка отмечала полное исчезновение тупой боли, а остаточная жгучая боль была легкой степени выраженности и хорошо контролировалась.
• При контрольном обследовании через 1 год данные рентгенографии показали регенерацию костной ткани в месте удаления и улучшение визуализации границ нижнечелюстного канала.
• Жгучая боль сохранялась в легкой степени, но больше не влияла на повседневную деятельность пациентки. Прегабалин был отменен. Дозу амитриптилина постепенно снижали в течение 6 месяцев, а затем прием препарата был прекращен. У пациентки боли полностью отсутствовали, и последующее наблюдение за ней было прекращено. Учитывая исчезновение симптомов, было установлено, что последующее наблюдение пациентке больше не требуется.

Обсуждение

В данном случае пациентка изначально обратилась с подозрением на перикоронит (воспаление и инфекция десневой ткани вокруг зуба мудрости) с поражением левого третьего моляра нижней челюсти. Лечение проводилось с помощью антибиотиков, которые успешно купировали местное воспаление. Однако на основании постоянной жгучей боли, распространяющейся от левой щечной области до нижней челюсти, был предложен альтернативный диагноз. Данная картина соответствует болевому синдрому вследствие нейропатии, индуцированный воспалением, которая вероятно, затрагивала область иннервации третьей ветви (V3) тройничного нерва.

Периферическая нейропатическая боль часто возникает из-за повреждения или дегенерации чувствительных нервов и может проявляться как спонтанная боль или повышенная чувствительность к раздражителям. Функция сенсорных нейронов во многом зависит от взаимодействия с окружающими глиальными клетками и микросредой. Ранее было показано, что в биоптатах нервов пациентов с послеоперационной нейропатической болью определяется инфильтрация воспалительными клетками в эпителиальном и сосудистом компонентах. В данном случае пациентка также испытывала тупую боль во втором моляре верхней челюсти слева, которая обострялась одновременно со жгучей болью в области нижней челюсти. Примечательно, что местная анестезия купировала только тупую боль в верхней челюсти.

Это означало, что дискомфорт мог быть вызван отраженной нейропатической гиперчувствительностью, а не локализованной стоматологической причиной. Подобная перекрестная сенситизация от нижнечелюстной ветви (V3) к верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва соответствует имеющимся данным литературы, включая исследования Tseng и соавт., показавшие, что повреждение одной из ветвей тройничного нерва в экспериментальных моделях животных может приводить к сенситизации других ветвей. Постоянная боль может быть вызвана как повышенной возбудимостью поврежденных нейронов, так и вторичной сенситизацией соседних, неповрежденных нервных волокон.

Хотя нейропатическая боль после стоматологических процедур, таких как удаление третьего моляра нижней челюсти, отмечалась у 0,38% - 5,0% людей, ранее не было опубликовано клинических случаев, связывающих перикоронит с нейропатической болью, обусловленной поражением нижнего альвеолярного нерва и распространяющейся на другие ветви тройничного нерва. Очевидно, этот случай является первым, в котором описаны подобные клинические проявления. Несмотря на сложность диагностики, обусловленную перекрывающимися симптомами и многофакторной патофизиологией, в данном случае удалось провести своевременную диагностику и лечение.

На более позднем этапе клинического течения рецидив жгучей боли в нижней челюсти и десневая аллодиния около левого второго моляра верхней челюсти позволили предположить, что хирургическое раздражение нижнечелюстного нерва во время удаления зуба могло спровоцировать эпизод острой травматической нейропатической боли. Эта боль впоследствии привела к сенситизации верхнечелюстного нерва. Несмотря на то, что нельзя полностью исключить роль остаточной ноцицептивной боли (например, вследствие инструментальной обработки корневых каналов, сохранённой пульпы, перфорации или трещин), клиническая динамика в целом свидетельствовала об усилении нейропатической боли, ранее спровоцированной воспалением.

Вероятно, ситуация усугубилась повреждениями, обусловленными процедурой, длительной болевой памятью и эмоциональным дистрессом, что в итоге привело к формированию сложного хронического болевого синдрома. Здесь можно провести параллели с другими нейропатическими болевыми синдромами, такими как постмастэктомический болевой синдром (PMPS), при котором у до 60% пациенток после хирургического лечения заболеваний молочной железы наблюдаются продолжительная боль и онемение. Патогенез PMPS зачастую связан с нейропатическими механизмами, усугубляемыми адъювантной терапией (химио- или лучевой терапией), а также психологическим стрессом, обусловленным опасениями рецидива опухоли. В представленном случае центры мозга, отвечающие за эмоции и обработку памяти, такие как гиппокамп и миндалевидное тело, могли способствовать сохранению и рецидиву боли через механизм отрицательной эмоциональной модуляции.

Согласно действующим рекомендациям Национального института здравоохранения и передового ухода (NICE) и Специальной группы по нейропатической боли, препаратами первой линии для лечения нейропатической боли являются дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина [ИОЗСН]), амитриптилин (трициклический антидепрессант) и прегабалин (габапентиноид). Среди них прегабалин часто предпочитают благодаря минимальному потенциалу лекарственных взаимодействий, предсказуемой дозозависимой реакции и линейной фармакокинетике. Дозы от 150 до 600 мг/сутки были признаны эффективными, причем число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода (NNT), находилось в диапазоне от 6,5 до 9,4. Амитриптилин, используемый в дозах от 25 до 150 мг/сутки, проявлял умеренную эффективность со значениями NNT от 3,0 до 4,4. В данном случае фармакологическое лечение этими препаратами привело к клиническому улучшению.

Одним из ограничений в лечении было отсутствие профилактических стратегий по предотвращению рецидива нейропатической боли после удаления зуба. В частности, венлафаксин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) продемонстрировал эффективность в профилактике хронической послеоперационной нейропатической боли, включая PMPS, при превентивном применении. Учитывая наличие у пациентки в анамнезе нейропатических симптомов, проведение профилактической терапии до операции могло бы снизить вероятность рецидива боли. Кроме того, включение количественного сенсорного тестирования могло бы обеспечить объективную оценку болевой чувствительности пациентки и помочь отслеживать ее прогрессирование с течением времени.

Значение для обучения

• Нейропатический болевой синдром, индуцированный воспалением, может развиться после стоматологических инфекций, таких как перикоронит, даже после устранения острого воспалительного процесса, что подчёркивает важность раннего распознавания и длительного наблюдения.
• Нейропатическая боль, вызванная поражением тройничного нерва, может проявляться сложными, перекрывающимися симптомами с вовлечением нескольких ветвей (V2 и V3), особенно когда хроническое воспаление или травма приводят к центральной сенситизации и гипервозбудимости нейронов перекрестных ветвей.
• Ранняя диагностика и своевременное применение средств для лечения нейропатической боли могут предотвратить хронизацию заболевания.
• Мультидисциплинарный подход, включающий стоматологическую, инструментальную, фармакологическую и неврологическую оценку, является ключевым при ведении сложных случаев орофациальной нейропатической боли.
• У восприимчивых пациентов перед хирургическим вмешательством следует рассмотреть возможность профилактического приема препаратов для лечения нейропатической боли, чтобы предотвратить рецидив.