Кардиальная цефалгия: Редкий случай инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST без боли в груди

Приведено клиническое наблюдение редкого проявления инфаркта миокарда в виде сильной головной боли, известной как кардиальная цефалгия, у 47-летнего мужчины с сахарным диабетом и анамнезом курения. Несмотря на отсутствие боли в груди, при электрокардиографии (ЭКГ) был выявлен нижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST), а коронарография подтвердила наличие критических окклюзий, которые были успешно устранены при стентировании. Головная боль прекратилась сразу послеАННОТАЦИЯ ПОСТЕРА реваскуляризации. В наблюдении подчеркивается важность учета сердечных причин у людей, страдающих внезапными интенсивными головными болями, особенно у тех, у кого имеются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы избежать ошибочной диагностики и обеспечить своевременное вмешательство.

• 47-летний мужчина, водитель по профессии, поступил с жалобами на внезапную интенсивную общую головную боль, продолжавшуюся 4 часа, которая разбудила его. Головная боль была наиболее интенсивной в лобно-височной области, постоянной, стягивающей по характеру, сопровождалась тошнотой, двумя эпизодами рвоты и чувством слабости.
• Он отрицал наличие обильного потоотделения (чрезмерной потливости), фотофобии (чувствительности к свету), фонофобии (боязни звука), боли в груди, одышки, а также болей в руке или шее. Дома он принял 1 грамм парацетамола и нанес на лоб аюрведический бальзам, но облегчения не почувствовал.
• Следует отметить, что за 2 дня до поступления у него было раздражение горла и небольшая лихорадка, и он получал парацетамол (1 г по мере необходимости), диклофенак натрия (50 мг два раза в сутки), амоксициллин (500 мг три раза в сутки) и омепразол (20 мг два раза в сутки). Симптомы заболевания горла и лихорадка разрешились за день до обращения.
• Первоначально сахарный диабет контролировался метформином, но в течение последних 4 лет он лечился инсулином Микстард 30. Пациент не придерживался назначенной ему инсулинотерапии, нерегулярно наблюдался у врача и часто покупал лекарства без рецепта. Предварительное обследование на предмет осложнений, связанных с сахарным диабетом, не проводилось.

Введение

Во всем мире ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться одной из основных причин заболеваемости и смертности. В 2020 году ишемической болезнью сердца страдали около 244,1 млн человек, при этом распространенность заболевания была выше среди мужчин по сравнению с женщинами. Классические симптомы ишемии миокарда включают боль или дискомфорт в груди, которые могут распространяться на руки, челюсть или верхнюю часть живота и могут проявляться как в состоянии покоя, так и во время физической активности. Тем не менее, также хорошо документированы менее распространенные признаки, такие как учащенное сердцебиение или даже бессимптомная (безболевая) ишемия.

Кардиальная цефалгия представляет собой редкое, но заслуживающее внимания атипичное проявление ишемии миокарда, при котором человек во время ишемического эпизода испытывает головную боль, похожую на мигрень. Учитывая необычный и неопределенный характер, особенно при отсутствии боли в груди, это заболевание может быть неправильно диагностировано или пропущено, что приводит к задержкам в оказании необходимой медицинской помощи.

В данном клиническом наблюдении представлен случай мужчины среднего возраста, у которого головная боль была единственным симптомом инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, что подчеркивает необходимость рассматривать кардиальную цефалгию как нетипичный, но важный признак острого коронарного синдрома (ОКС).

История заболевания

• Пациент страдал сахарным диабетом в течение 15 лет и курил в течение 20 лет, что составляет около 5 условных лет курения.
• Ранее проведенные операции включали дренирование абсцессов, расположенных на левой нижней конечности и в правой паховой области.
• Оба его родителя страдали сахарным диабетом, а отец умер из-за осложнений, связанных с алкогольным циррозом печени.

• При госпитализации у пациента не было лихорадки, а гемодинамика была нестабильной. Частота пульса составила 50 ударов в минуту (уд./мин), артериальное давление — 88/50 мм рт.ст. При дыхании воздухом в помещении насыщение крови кислородом составляло 100%.
• Обследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявило отклонений. Неврологическое обследование не выявило очаговых нарушений.
• При электрокардиографии (ЭКГ) отмечался подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF с реципрокной депрессией ST в отведениях V2–V4. Изменения указывали на нижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) с атриовентрикулярной блокадой первой степени.
• При трансторакальной эхокардиографии фракция выброса левого желудочка составила 55%, выявлено нарушение движения нижней стенки и отсутствие признаков скопления жидкости в перикардиальном пространстве. Уровень тропонина I в сыворотке крови был значительно повышен до 6,14 нг/мл (референсное значение: 0,00–0,04 нг/мл), что подтверждает повреждение миокарда.
• На момент поступления уровень креатинина в сыворотке крови повысился до 1,85 мг/дл (нормальный диапазон: 0,72–1,25 мг/дл). На второй день показатель снизился до 1,1 мг/дл, что указывает на эпизод острого повреждения почек, вероятно, вызванного обезвоживанием и снижением почечного кровотока.
• Активность печеночных ферментов (аспартатаминотрансферазы [АСТ] 128 МЕ/л иаланинаминотрансферазаы [АЛТ] 123 МЕ/л) также была повышена со снижением до 38 МЕ/л и 65 МЕ/л соответственно ко 2 дню. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости патологии не выявило.

• Пациенту были введены нагрузочные дозы ацетилсалициловой кислоты (300 мг) и клопидогрела (300 мг), аторвастатина (80 мг), а также атропина (1,2 мг дробно) и начата инфузия изопреналина (5 мкг/мин).
• Примерно через 30 минут после начала лечения головная боль начала утихать.
• При переводе в кардиологическое отделение он находился в сознании и полностью ориентировался. Показатели жизненно важных функций были следующими: насыщение крови кислородом 98% при дыхании комнатным воздухом, артериальное давление 100/60 мм рт.ст., частота пульса 84 удара в минуту, частота дыхательных движений 20 в минуту.
• Продолжалась инфузия изопреналина. Инсулинотерапия была оптимизирована. Коронарография выявила полную тромботическую окклюзию средней части правой коронарной артерии. Кроме того, был отмечен 80% стеноз протяженного участка проксимальной и средней части левой передней нисходящей артерии.
• Стенты были успешно установлены в обоих сосудах. После реваскуляризации головная боль у пациента полностью прекратилась. ЭКГ также нормализовалась. Скорость инфузии изопреналина была постепенно снижена и инфузия прекращена.
• Через 3 дня пациента выписали с двойной антиатромбоцитарной терапией (клопидогрел и аспирин), приемом эналаприлома, аторвастатина, бисопролола и применением инсулина Микстард 30.
• Во время осмотра через 2 недели и при последующих ежемесячных осмотрах у пациента не было выявлено каких-либо симптомов, и он возобновил свою обычную трудовую деятельность.

Обсуждение

ОКС обычно проявляется сжимающей болью в груди слева, отдающей в руки, шею или челюсть. Однако нетипичные проявления, такие как кардиальная цефалгия (головная боль как основной или единственный симптом), требуют высокого уровня клинической настороженности, особенно у лиц с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как сахарный диабет. Этот случай соответствует ранее зарегистрированным сообщениям о кардиальной цефалгии. Кобата и соавторы (Kobata et al.) описали 4 пациентов с головными болями, которые либо предшествовали ишемии миокарда, либо возникали одновременно с ней.

У всех были типичные факторы риска, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию и курение.
Аналогичным образом, при обзоре 30 случаев, проведенном Вэем и Ваном (Wei and Wang), типичными проявлениями были головные боли, похожие на мигрень, часто лобно-височные или затылочные. Часто это был единственный симптом, особенно у мужчин старше 50 лет с известным сердечно-сосудистым риском. Головные боли сопровождались вегетативными симптомами, а диагноз подтверждался изменениями ЭКГ и повышением активности сердечных ферментов. В большинстве случаев наблюдалось исчезновение симптомов после коронарного вмешательства.

В данном случае 47-летний мужчина внезапно почувствовал сильную головную боль, которая разбудила его, что является необычным проявлением ОКС. Хотя субарахноидальное кровоизлияние является основной причиной при таких клинических проявлениях, у лиц с высоким риском после исключения неврологических причин следует также учитывать ишемию миокарда. Компьютерная томография (без контрастирования) является предпочтительным первичным тестом для исключения субарахноидального кровоизлияния. Однако изменения ЭКГ у данного пациента и нестабильность гемодинамики подтвердили наличие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, что потребовало срочного коронарного вмешательства.

Внезапное начало и выраженность головной боли исключили постфебрильную головную боль. Отсутствие неврологических нарушений в сочетании с данными ЭКГ указывало на кардиальную цефалгию (редкую, но известную форму ишемии миокарда). Согласно Международной классификации головной боли (ICHD-3), она обычно проявляется мигренеподобной головной болью, которая усиливается при физической нагрузке, возникает во время ишемии и облегчается нитратами. В данном исследовании у пациента имелось несколько факторов риска развития ишемической болезни сердца, включая плохо контролируемый длительно существующий сахарный диабет и употребление табака в анамнезе.

Диабет связан с выраженным атеросклерозом и вегетативной нейропатией, которые могут притуплять типичные симптомы стенокардии и вызывать необычные проявления, такие как головная боль. Сердечная вегетативная нейропатия вызывает сенсорную денервацию, что может объяснить отсутствие боли в груди у пациентов с диабетом. Гистологические и визуализационные исследования, такие как сцинтиграфия с м-йодбензилгуанидином, продемонстрировали наличие симпатической денервации и измененного восприятия боли у таких людей. Кроме того, отсутствие суточного ритма сердечных событий у больных диабетом дополнительно подтверждает наличие вегетативной дисфункции.

Дифференциальная диагностика кардиальной цефалгии и мигрени имеет решающее значение. Распространенные препараты от мигрени, такие как триптаны и производные спорыньи, являются вазоконстрикторами и противопоказаны пациентам, страдающим ишемией миокарда. Таким образом, ЭКГ должна быть частью первоначальной оценки любой острой головной боли у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска. ЭКГ в динамике и сердечные биомаркеры могут дополнительно помочь в выявлении ишемии. Хотя точный механизм возникновения кардиальной цефалгии неясен, было предложено несколько гипотез:

• Теория иррадиации боли: Конвергенция афферентных сердечных волокон блуждающего нерва с краниальными ноцицептивными путями.
• Высвобождение нейротрансмиттера: Такие вещества, как брадикинин, гистамин, аденозин и серотонин, высвобождаемые во время ишемии, могут вызывать расширение сосудов головного мозга и спровоцировать головную боль.
• Теория венозного застоя: Головная боль может возникнуть вследствие венозного застоя в венах головного мозга при острой сердечной недостаточности.

В этом случае механизм иррадиации боли вероятен, учитывая плохо контролируемый диабет пациента и вызванную им вегетативную нейропатию, которая, вероятно, маскировала боль в груди и позволяла головной боли возникать через альтернативные нервные пути. Дополнительным фактором стала недавняя инфекция верхних дыхательных путей с раздражением горла — признанный фактор риска ОКС, особенно в течение 2 недель после заражения.

Воспалительная и протромботическая реакция может дестабилизировать атеросклеротические бляшки. Кроме того, пациент принимал 50 мг диклофенака натрия два раза в сутки в течение 2 дней до поступления. Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно диклофенак, связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и могут спровоцировать ОКС у лиц с имеющимися факторами риска.

Значение для обучения

Кардиальная цефалгия — редкое и недостаточно распознаваемое проявление острой ишемии миокарда.
Врачам следует включать ОКС в дифференциальную диагностику, когда у лиц с высоким риском (например, страдающих сахарным диабетом или курильщиков) наблюдается внезапная, интенсивная головная боль даже при отсутствии неврологических нарушений или мигрени в анамнезе. Простые диагностические инструменты, такие как ЭКГ и сердечные биомаркеры, могут спасти жизнь пациента. Раннее распознавание имеет решающее значение для предотвращения ошибочной диагностики и обеспечения своевременного лечения потенциально смертельных сердечных событий.