Подагрический спондилит с клинической картиной хронической боли в пояснице у молодого человека

Клинические случаи 5 мин 1146

Размер шрифта

Опубликовано: 25/11/2025

Хроническая боль в пояснице, Подагрическая артропатия дугоотростчатых суставов

Смотреть все

Описание

Подагра — распространенное метаболическое заболевание, поражающее периферические суставы. Поражение суставов аксиального скелета встречается редко и часто остается недиагностированным. У 27-летнего мужчины с ожирением и анамнезом плохо контролируемой подагры в течение ≥ 10 лет развилась постоянная боль в области поясницы с левой стороны. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлено усиление сигнала на T1-взвешенных изображениях и эрозия по типу «пробойника» в дугоотростчатом суставе L4-L5, что соответствует подагрической артропатии дугоотростчатого сустава.

Данный случай подчеркивает важность включения подагрического спондилита в дифференциальный диагноз у пациентов с хронической болью в спине и длительно существующей гиперурикемией. Ранняя диагностика имеет решающее значение, поскольку тофусные отложения могут вызывать сдавление нервов, нестабильность и хроническую боль. Этот случай подчеркивает необходимость осведомленности врачей об атипичных проявлениях подагры для предотвращения необратимых осложнений со стороны позвоночника и улучшения функциональных результатов.

Жалобы

Мужчина 27 лет обратился с жалобами на хроническую боль в области поясницы слева, иррадиирующую в левое бедро, которая сохранялась в течение 6 месяцев.
Пациент жаловался на периодический дискомфорт в пояснице в течение последних 3 лет, частота и интенсивность которого постепенно увеличивались.
Боль усиливалась при сгибании и разгибании позвоночника, а также при длительном сидении, стоянии или лежании, что приводило к значительному нарушению повседневной деятельности.
Несмотря на сохраняющиеся симптомы, пациент отрицал наличие парестезии, онемения или слабости в нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Общая информация

Подагра — метаболическое заболевание, характеризующееся накоплением кристаллов натрия моноурата в мягких и суставных тканях, что приводит к воспалению и структурным нарушениям. Хотя чаще всего поражаются периферические суставы, у пациентов с хроническим или плохо контролируемым заболеванием все чаще выявляется поражение позвоночника. Подагра пояснично-крестцового отдела позвоночника может сопровождаться хронической болью в спине, радикулопатией и функциональными нарушениями, часто имитируя распространенные патологии позвоночника. Раннее выявление имеет решающее значение для предотвращения неврологических осложнений и необратимых структурных нарушений.

История заболевания

У пациента в 17 лет диагностировали подагру. Изначально заболевание проявлялось болью и отеком в обеих стопах и лодыжках, что соответствовало раннему началу подагры.
В последующем пациенту была выполнена артроскопическая санация правого голеностопного сустава с удалением os trigonum, во время которой интраоперационно были обнаружены мелоподобные отложения уратов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке составлял 707 мкмоль/л, что подтвердило диагноз.
У пациента в анамнезе постоянная гиперурикемия, он плохо соблюдал терапию аллопуринолом, что привело к рецидивам подагры и постепенному прогрессированию заболевания.
Пациент страдал морбидным ожирением (индекс массы тела [ИМТ] >40), что, вероятно, ухудшило его метаболический профиль и способствовало повышению уровня мочевой кислоты.
Хотя функция почек оставалась в пределах нормы, присутствовали такие базовые метаболические факторы риска, как ожирение и дисбаланс питания, которые, вероятно, играли роль в прогрессировании заболевания.

Обследования

При физикальном обследовании отмечалась локальная болезненность в области дугоотростчатого сустава L4–L5, сопровождавшаяся ограничением подвижности поясничного отдела во всех направлениях.
Тест с поднятием прямой ноги (симптом натяжения Ласега) под углом 60° с обеих сторон выявил напряжение подколенных сухожилий, однако никаких признаков ишиаса не обнаружено.
Неврологическая оценка нижних конечностей выявила нормальный тонус, силу, чувствительность и рефлексы, что указывает на отсутствие неврологического дефицита.
Над правым локтем и латеральной лодыжкой были обнаружены видимые подагрические тофусы, что свидетельствует о хроническом отложении уратов.
Рентгенография поясничного отдела позвоночника выявила незначительную потерю поясничного лордоза при сохраненной высоте позвонков и межпозвонковых дисков, без признаков структурного разрушения.
МРТ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением выявила усиление сигнала в режиме T1 на уровне дугоотростчатого сустава L4–L5 с симптомом «пробойника». Выявленные изменения соответствуют картине подагрической артропатии дугоотростчатого сустава.

Лечение

При последующем исследовании уровень мочевой кислоты составил 594 мкмоль/л. Пациент возобновил приём аллопуринола, дозу которого под наблюдением ревматолога постепенно титровали до 400 мг/сут для достижения оптимального контроля уровня уратов.
Острый приступ боли купировали с помощью комбинации эторикоксиба, короткого курса преднизолона (перорально) и низких доз колхицина для профилактики повторных приступов.
Была разработана комплексная программа изменения образа жизни, включающая структурированную программу контроля массы тела и консультирование по питанию, направленное на снижение потребления пуринов и улучшение общего метаболического здоровья.
Пациент находился под постоянным наблюдением специалистов с участием ревматологов, физиотерапевтов и специалистов по питанию для контроля симптомов, уровня мочевой кислоты и функционального восстановления.

Результаты и выводы

После начала гипоурикемической терапии и изменения образа жизни у пациента в течение последующих месяцев наблюдалось постепенное уменьшение боли в спине и повышение функциональной подвижности.
Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови неуклонно снижался, что коррелировало с уменьшением симптомов и улучшением качества жизни.

Обсуждение

Этот случай подчеркивает редкость поражения позвоночника при подагре и важность раннего и непрерывного проведения гипоурикемической терапии для предотвращения атипичных проявлений заболевания. Подагрический спондилит следует подозревать у пациентов с хронической подагрой, ожирением и у лиц мужского пола, предъявляющих жалобы на постоянную боль в спине. Хотя подагрический спондилит обычно встречается у пожилых людей, иногда он может возникать и у молодых людей с длительным или плохо контролируемым заболеванием и дополнительными факторами риска, такими как нарушение функции почек.

Диагностика затруднена из-за совпадения симптомов с более распространенными заболеваниями позвоночника, такими как грыжа межпозвоночного диска или стеноз позвоночного канала. Основными методами диагностики остаются МРТ и гистопатологическое исследование. Однако двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) предлагает надежную, неинвазивную альтернативу с высокой чувствительностью и специфичностью в отношении отложений уратов, несмотря на ее более высокую стоимость и ограниченную чувствительность на ранней стадии. Подагрический спондилит остается недооцененным и недостаточно изученным заболеванием, при этом имеются лишь ограниченные данные о долгосрочных результатах и оптимальном лечении.

Лечение аналогично лечению подагры периферических суставов— острые приступы купируются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), колхицином или кортикостероидами, в то время как длительная гипоурикемическая терапия (например, аллопуринолом или фебуксостатом) предотвращает рецидивы. Крайне важно уделять внимание таким изменяемым факторам риска, как ожирение, употребление алкоголя и пищевые привычки.

Для точной диагностики и комплексного лечения рекомендуется междисциплинарный подход с участием специалистов спортивной медицины, ревматологов и специалистов по лечению боли. С точки зрения спортивной медицины этот случай подчеркивает, что не все боли в спине имеют механический характер: в основе симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата могут лежать системные нарушения обмена веществ, такие как подагра. Распознавание подагрического спондилита в рамках дифференциальной диагностики у пациентов с известным заболеванием подагрой может способствовать проведению более целенаправленных вмешательств и улучшению результатов лечения.

Значение для обучения

Подагрический спондилит или аксиальная подагра, хотя и встречается редко, должна рассматриваться у пациентов с постоянной болью в пояснице, особенно у молодых мужчин с длительной или плохо контролируемой подагрой и сопутствующими метаболическими заболеваниями, такими как ожирение.
Своевременная диагностика с использованием современных методов визуализации (МРТ, ДЭКТ) имеет решающее значение для предотвращения необратимых повреждений суставов, неврологических осложнений и хронической инвалидизации.
Подагрический спондилит (если он не учитывается при дифференциальной диагностике) может маскироваться под дегенеративное или травматическое повреждение позвоночника, что приводит к задержке начала соответствующего лечения.
Оптимальное лечение включает в себя гипоурикемическую терапию, противовоспалительные препараты и изменение образа жизни, включая контроль массы тела и изменение рациона питания.
Взаимодействие между ревматологами, специалистами по спортивной медицине, врачами-алгологами и экспертами по реабилитации обеспечивает комплексное ведение пациента, направленное как на контроль метаболических нарушений, так и на восстановление опорно-двигательного аппарата.
Реабилитационные стратегии, направленные на подвижность, мышечную силу и коррекцию осанки, имеют ключевое значение для долгосрочного облегчения боли и улучшения качества жизни.