Врачебные ошибки: Джорджа Вашингтона убило кровопускание?

14 декабря 1799 года в поместье Маунт-Вернон скончался первый президент США Джордж Вашингтон. На тот момент ему было 67 лет. Не смотря на комплекс медицинских проблем, в целом, он был весьма выносливым и крепким мужчиной, и все же, с момента проявления первых симптомов до смерти прошло чуть более суток. Врачи того времени сходились на том, что у пациента развился паратонзиллярный абсцесс, ставший осложнением ангины, что и послужило причиной смерти политика. Однако уже вскоре после внезапной кончины эта версия начала вызывать сомнения. Современники стали задаваться вопросом: не убило ли Вашингтона то самое лечение, которое должно было его спасти?

Немолодой, но крепкий

Здоровье Джорджа Вашингтона можно охарактеризовать как парадоксальное сочетание феноменальной силы воли и множества не самых простых недугов. Известно, что он переболел оспой, дизентерией, малярией, туберкулезом и дифтерией, а также страдал от ревматических и сильных головных болей [1]. Самой же мучительной проблемой были его зубы: первый он потерял в 22 года, а к моменту вступления в должность президента в 1789 году у него оставался всего один свой собственный родной зуб. Он использовал несколько комплектов вставных челюстей из кости бегемота с золотыми пружинами, которые, несмотря на инновационность и ценные материалы, постоянно ломались и причиняли президенту сильный дискомфорт [2].

Несмотря на проблемы со здоровьем и хронические патологии Вашингтон был невероятно деятельным и выносливым человеком [3]. Его день подчинялся строгому распорядку: вставал он рано, ложился в 21.00 вечера, сбалансированно питался и не забывал о физической активности. Это позволяло выдерживать высочайшие нагрузки и сохранять активность. На самом деле, заболевал он нередко, но организм оказывался как правило сильнее инфекций. Сформировавшаяся привычка не обращаться к врачам и верить в силу своего организма, возможно, также сыграла с президентом злую шутку.

Последняя прогулка верхом

Трагическая история, приведшая к летальному исходу, началась 12 декабря 1799 года, когда Вашингтон как обычно объезжал свои владения верхом на лошади. На улице стояла непогода – снег с дождем и пронизывающий ветер. Политик вернулся домой промокшим, но совершенно здоровым – он даже не стал менять одежду и переодеваться в сухое к ужину, на который прибыли гости.

Однако на следующее утро самочувствие ухудшилось – появился кашель, насморк, голос охрип. Вашингтон не придал симптомам значения, пояснив своему секретарю, что он «никогда ничего от простуды не принимает». Легкое недомогание не изменило планов и президент провел день как обычно.

Роковой оказалась ночь – 14 декабря Вашингтон проснулся от удушья. Ему было трудно дышать, глотать и говорить. За врачом, впрочем, послали не сразу, а лишь под утро. На помощь прибыл медик Джеймс Крейк, с которым Вашингтон был в дружеских отношениях еще со времен войны с французами и индейцами. В дальнейшем к Крейку присоединились еще два медика – Густавус Браун и Элиша Дик.

Лечение, которое могло убить

Они прибегли к стандартной по тем временем процедуре – кровопусканию, которое использовалось по самым разным поводам. С его помощью снижали давление и температуру, лечили бессонницу, справлялись с запорами и решали великое множество других разнообразных проблем со здоровьем. На кровопускании настаивал сам Джордж Вашингтон, доверявший этой методике. Всего 14 декабря ему провели четыре процедуры, в ходе которых он потерял около 2,5 литров крови [4].

Эта практика была окончательно признана вредной к середине XIX века. Сегодня кровопускание все еще практикуется, хотя и в достаточно узкой области. Терапевтическая флеботомия рекомендована при гемохроматозе – с каждой порцией крови удаляется избыточная концентрация железа, накапливающегося в организме.

Кровопусканию сопутствовало лечение, соответствовавшее духу времени. Пациент получал рвотные средства и клизмы, а также пластыри из шпанских мушек, с помощью которых предполагалось «вытянуть» инфекцию из тела.

Лечение, которое могло спасти

Во врачебной команде, прибывшей к пациенту, не было единства. Элиша Дик, самый молодой из докторов, которому было лишь 36 лет, выступал против чрезмерного кровопускания, предлагая сделать для облегчения состояния президента трахеотомию. Ее проведение было рискованным, особенно в реалиях XVIII века, однако такая операция могла дать Вашингтону реальный шанс на спасение. Более опытные Крейк и Браун выступили против трахеотомии, практически задавив авторитетом молодого специалиста [5].

Согласно медицинским данным до 1800 года в специализированной литературе было описано не более полусотни трахеотомий, выполненных для спасения жизни пациентов [6]. Проводить ее решались лишь немногие врачи, так как риски были действительно высоки. При этом сама трахеотомия существовала в течение многих веков: согласно легенде, ее проводил даже Александр Македонский, который проткнул горло солдату, подавившемуся костью [7]. Впрочем, несмотря на то, что процедура фигурировала в летописях и древних медицинских документах, она оставалась рискованной и редкой в повседневной врачебной практике (что и говорить о начале XIX века, если и в булгаковском рассказе «Стальное горло», опубликованном в 1925 году, трахеотомия была в диковинку и молодой врач даже в анатомическом театре никогда ее не видел, сделав операцию по книжному рисунку).

Что действительно стало причиной смерти?

Состояние президента стремительно ухудшалось. Понимая это, он попросил жену принести ему оба варианта составленного заранее завещания, выбрал один из них и уничтожил другой. Смерть наступила вечером 14 декабря, незадолго до нее Вашингтон, сохранявший ясность до последнего момента, велел своему секретарю Тобиасу Лиру похоронить его спустя три дня после кончины [8]. Таким образом он хотел «подстраховаться» от ситуации, когда его могли бы похоронить заживо.

Болезнь Джорджа Вашингтона стала объектом изучения врачей уже вскоре после его смерти. Вскрытие не проводилось, однако современные медики приходят к выводу, что у президента развился острый бактериальный эпиглоттит: надгортанник воспалился и распух, перекрыв дыхательные пути.

Сегодня пациентов с таким диагнозом экстренно интубируют, а также проводят им интенсивную антибиотикотерапию. В 1799 году нужных препаратов не существовало, а от трахеотомии как от рискованной процедуры просто отказались. Кровопускание усугубило ситуацию: пациент потерял почти половину объема крови. Это, впрочем, не убило пациент – Вашингтон был крупным мужчиной ростом 193 см [9]. Однако кровотечение однозначно еще сильнее ослабило его организм, помешав бороться с болезнью.

Автор исследования 2008 года резюмирует, что сочетание развившейся респираторной недостаточности, геморрагического шока, вызванного массивным кровопусканием, и, вероятно, септического шока у мужчины преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями, даже сегодня представляло бы смертельную опасность для многих пациентов [10]. В 1799 году подобная комбинация была практически равносильна приговору – смерть Вашингтона была предопределена его собственными действиями и лечением, которое врачи проводили согласно знаниям и практике своего времени.

Дискуссия о вине врачей в смерти пациента не утихает по сей день, а обвинять их в гибели президента начали вскоре после нее. Впрочем, медицинское сообщество аргументирует, что медики действовали по протоколам, принятым в те годы, а потому любые обвинения не имеют под собой достаточных оснований.  И, хотя некоторые исследователи говорят, что кровопускание способно ослаблять течение некоторых бактериальных инфекций, в случае Вашингтона кровопотеря была слишком велика и принесла больше вреда, чем пользы.

Можно ли было спасти Вашингтона?

Статус пациента сыграл с ним злую шутку. Велика вероятность, что, если бы Вашингтон был обычным человеком, врачи не побоялись бы рискнуть и сделали ему спасительную трахеотомию. Однако перед ними был национальный герой, а потому они не пошли на этот шаг из-за опасений, что операция может быть неудачной.  

Ситуация с проведением трахеотомий и установкой трахеостом, если это требовалось, стала меняться в XVIII веке. Врачи все чаще обращались к этой технике для спасения жизней пациентов при дифтерии и крупе, наращивая свое мастерство и оттачивая технику. Поворотным событием в признании трахеостомии как действительно эффективного метода лечения стали работы Пьера-Фиделя Бретонно [11].

В 1825 году он впервые выполнил успешную трахеотомию ребенку с дифтерийным крупом: пациенткой стала 4-летняя девочка (вспомним трехлетнюю Лидку из булгаковского рассказа). Этот случай стал началом новой эры, в которой такая операция была не рискованным методом, а спасительной процедурой. Для этого Бретонно разработал технику операции, изменил форму канюль и обратил внимание на тщательный уход за раной после операции. Его дело продолжил Арман Труссо – ученик Бретонно, сделавший сотни таких операций и повысивший выживаемость пациентов до 50%. Франция в те годы оставалась центром медицинской науки, поэтому Бретонно и Труссо были хорошо известны врачам за пределами страны: благодаря их работам и популяризации операции, постепенно трахеотомии начали выполнять все чаще во всем мире.

Трагический случай с Джорджем Вашингтоном и работы Бретонно, изменившие отношение медицинского сообщества к трахеотомии, разделяют всего 26 лет. Три врача, лечившие первого президента Америки, не смогли его спасти, просто не решившись на шаг, который всего через четверть века стал рутинной операцией, позволившей сохранить тысячи жизней.

Источники:

1. Пересмотр сведений о хронических проблемах со здоровьем и смертельной инфекции Джорджа Вашингтона

2. Искусственные зубы

3. Состояние здоровья и спорные обстоятельства смерти Джорджа Вашингтона

4. «Правда о Джордже Вашингтоне» Пол Лестер Форд

5. Урок о человеческом факторе при обеспечении проходимости дыхательных путей, извлеченные из случая смерти Джорджа Вашингтона

6. История трахеотомии и эволюция чрескожной трахеостомии

7. Изучение хода трахеотомии

8. Радикальная идея доктора Торнтона: вернуть Джорджа Вашингтона к жизни

9. Смерть президента: спор о врачебной ошибке, длящийся 200 лет

10. Смерть Джорджа Вашингтона: спорам конец?

11. Пьер Бретонно (1778-1862) – врач, специалист по лихорадочным заболеваниям

Фото: создано редакцией Медзнат с использованием технологий ИИ