Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
К.м.н. Сергей Сергеевич Масальский специально для портала «Медзнат» подробно рассказал о современном взгляде на составление ежедневного меню для маленьких пациентов с диагнозом «атопический дерматит» (АтД). Забегая вперёд скажем — больше никаких строгих диет и ограничений в питании для тех, у кого нет аллергии!
Атопический дерматит (АтД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное генетическими дефектами барьера и иммунной дисрегуляцией. Обострения часто связаны с внешними факторами, и далеко не всегда — с пищей [1]. Традиционные широкие «гипоаллергенные» диеты не имеют доказательной базы. Элиминация продукта оправдана только при подтверждённой клинически значимой аллергии. Положительные тесты (кожные, sIgE) без симптомов не являются основанием для диеты [2].
АтД и пищевые продукты: когда пища действительно влияет на заболевание
Пищевая аллергия (ПА) — возможный, но не основной триггер АтД [1], особенно у взрослых. У детей вероятность выше при: кожных симптомах, которые возникают сразу после еды, повторяемости реакций, наличии крапивницы, ангиоотека, рвоты, кашля или анафилаксии в течение 2 часов после употребления пищи; тяжёлом АтД, резистентном к терапии; подтверждённой ПА в анамнезе [1]. При тяжёлом АтД изменения в анализах встречаются часто, но клиническая аллергия — реже [1]. Перед выводом о том, что виновата пища, и назначением диеты необходимо проверить приверженность лечению, технику нанесения препаратов, использование эмолентов и исключить инфекцию. Систематический обзор показал, что диета даёт незначительное улучшение (низкое качество доказательств) [3]. Строгие диеты вредны: возникает риск нутритивных дефицитов, тревоги и утраты толерантности. Однако помните, что ПА существует, до 50% детей с рецидивами её имеют и нуждаются в обследовании и коррекции [3].
Необходимость пробного кормления
Положительный тест — это сенсибилизация, а не аллергия. Ложноположительные результаты часты при АтД из-за нарушенного барьера и высокого IgE. Диагностическая диета проводится ограниченно (≈2 нед при IgE-реакциях, до 4 нед при отсроченных) [1,4-6]. Ключевой метод — оральная провокационный тест (ОПТ). Если исключение дало улучшение, диагноз подтверждают провокацией. При отрицательной пробе продукт возвращают в рацион в возрастной порции и употребляют регулярно [1,4-6].
Новые представления об аллергенности продуктов: почему завершается эра универсальных пищевых лестниц
«Пищевые лестницы» (постепенное введение продуктов питания от термически обработанной формы к нативной) не учитывают индивидуальный риск, не имеют стандартизации и небезопасны при анафилаксии. Домашнее использование допустимо только у тщательно отобранных пациентов с лёгкой/среднетяжёлой не-IgE-аллергией при отсутствии немедленных реакций. Решение принимает аллерголог [7].
Допустимость приёма низких доз аллергена
Термическая обработка снижает аллергенность некоторых продуктов. У части пациентов можно безопасно вводить выпечку с молоком или яйцом раньше нативного продукта. Пероральная иммунотерапия (ОИТ) рекомендована EAACI при аллергии на молоко и яйцо — в специализированных центрах (обычно с >4 лет) [3,8]. ОИТ не является стандартным лечением АтД, но может обсуждаться при симптомах пищевой аллергии.
Раннее и своевременное введение аллергенов
Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition — ESPGHAN) и другие общества рекомендуют вводить прикорм с 4–6 месяцев, включая все аллергены, в соответствии с семейными традициями. Отложенное введение не рекомендуется. Продукты высокого риска вводят в «окно толерантности» (4–8 мес) [9].
Топ-5 пищевых аллергенов
У детей с АтД часто возникают аллергические реакции при употреблении молока, яиц, пшеницы, орехов [12]. У взрослых пищевые аллергены редко поддерживают хроническое воспаление — важнее аэроаллергены [1]. Систематический обзор показал, что положительные тесты на пищевые аллергены не могут быть достаточной доказательной базой для выявления взаимосвязи с течением АтД. Нельзя исключать перекрестные реакции на пыльцу растений, например [13].
Современный подход к назначению диеты при АтД. Практические рекомендации
Младенцы. Строгая диета не улучшает состояние кожи у всех детей с АтД. Гидролизованные и аминокислотные смеси помогают только при аллергии к белкам молока. Если нет анафилаксии и связь между употреблением и симптомами не очевидна, стабилизируют кожу кремами, эмолентами, оценивают риски и проводят пробное кормление [14]. Длительное исключение продукта, который ранее организм усваивал, может привести к утрате переносимости [15]. Безмолочная диета матери при ГВ не назначается профилактически — только при обоснованном подозрении и на ограниченный срок.
Дошкольники и школьники. К этому возрасту слабые симптомы аллергии на молоко, яйцо, пшеницу часто исчезают. Диета редко нужна. Необоснованные исключения ведут к дефицитам: >25% детей на строгих диетах получали <67% нормы кальция, витаминов D и E; исключение >2 групп ассоциировано с задержкой роста [16]. Замена исключённых продуктов часто неполноценна.
Взрослые. У взрослых АтД практически никогда не обусловлен единственным пищевым аллергеном. Обострения после готовой еды (кафе, рестораны) чаще связаны с алкоголем, специями, перегревом, стрессом, недостаточным уходом за кожей. Систематический обзор не выявил убедительного преимущества элиминационных диет у взрослых [17].
Практическая тактика врача при выявлении пищевой аллергии
Шаг 1. Оценить контроль АтД, правильность терапии, наличие инфекции, физических триггеров. Если контроль симптомов недостаточен, диета не поможет.
Шаг 2. Собрать анамнез: продукт, количество, обработка, симптомы, время, повторяемость, переносимость ранее, исключённые продукты, рост/вес пациента, пищевое поведение. Пищевой дневник — вспомогательный метод.
Шаг 3. Назначить обследование (кожные тесты, sIgE) с учётом возраста и региона. Молекулярная диагностика помогает оценить риск, но не заменяет клиническую оценку.
Шаг 4. Провести ограниченную элиминацию (один продукт или чёткая группа) на срок до 4 недели. Сообщить пациенту срок, цель, замены, критерии улучшения, дату повторной оценки и план возврата. При отсутствии улучшения продукт вернуть в рацион пациента.
Шаг 5. Провести провокационные тесты (в стационаре при риске анафилаксии). Отрицательная проба завершается приёмом возрастной порции продукта питания и дальнейшим регулярным употреблением данного продукта.
Питание, кожный барьер и профилактика осложнений
Диета не заменяет основное лечение АтД. Активное лечение кожи помогает предотвращать появление новых пищевых аллергий (через восстановление барьера и перепрограммирование иммунного ответа с Th2 на Treg-регуляцию) [18].
Пищевая полноценность. Исключать из рациона важно только выявленный значимый аллерген. Обеспечить достаточное поступление энергии, белка, кальция, витаминов, микроэлементов. При отмене молока — использовать заменители (смеси, соя). Без выявленного дефицита, принимать высокие дозы витаминов/омега-3 не рекомендуются [19].
Принципы ухода: короткое тёплое купание (≤5 мин); мягкое очищение кожи; нанесение эмолентов через 3–5 мин после контакта с водой; контроль зуда, сна, расчесов; исключение индивидуальных раздражителей, применение топических средств для купирования симптомов АтД [1].
В фокусе внимания — эмоленты
Известно, что триггером пищевой аллергии и АтД может быть в том числе и дефицит структурного белка кожи фиглаггрина [20]. Одной из причин этого являются мутации в гене FLG, кодирующем филаггрин [21].
Одним из индукторов синтеза филаггрина является филагринол. Он действует как сигнальная молекула, активируя рецепторы PPAR и стимулируя синтез профилаггрина с его последующим превращением в филаггрин [21]. В России зарегистрирован эмолент, содержащий филагринол — Адмера, крем и лосьон [22,23].
Источники:
*Эмолент, который не только способствует увлажнению кожи, но содержит вещества, дополнительно укрепляющие эпидермальный барьер.
1. Клинические рекомендации. Пищевая аллергия. Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. – 2025.
2. Клинические рекомендации по лечению атопического дерматита / Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов». — 2024.
3. Робертс К. и соавт. Ограничительные диеты, назначаемые на основании результатов тестирования, при атопическом дерматите у детей: систематический обзор Клиническая и экспериментальная аллергия. – 2022. – 52(3) – 442-446. [Roberts K, et al. Test-guided dietary exclusions for atopic dermatitis in children: a systematic review. Clinical and Experimental Allergy]. – 2022. – 52(3). – 442-446].
4. Сантос А.Ф. и соавт. Руководство EAACI по ведению IgE-опосредованной пищевой аллергии. Аллергия. – 2025. – 80(1). – 14-36. [Santos AF, et al. EAACI guidelines on the management of IgE-mediated food allergy. Allergy. – 2025. – 80(1). – 14-36.
5. Мураро А. и соавт. Руководство EAACI по пищевой аллергии и анафилаксии: диагностика и лечение. Аллергия. – 2014. – 69(8). – 1008-1025 [Muraro A, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management. Allergy. – 2014. – 69(8). – 1008-1025].
6. Сэмпсон Х.А. и соавт. AAAAI-EAACI PRACTALL: стандартизация пероральных пищевых провокационных тестов. Обновление 2024 года. Педиатрическая аллергология и иммунология. – 2024. – 35(11). – e14276 [Sampson HA, et al. AAAAI-EAACI PRACTALL: Standardizing oral food challenges-2024 Update. Pediatric Allergy and Immunology. – 2024. – 35(11). – e14276].
7. Мак Дуглас П. Стандартизация пищевых аллергенных лестниц для обеспечения оптимальной эффективности и безопасности пациентов. Журнал пищевой аллергии. – 2023. – Т. 5, № 2. – С. 49-54. [Mack DP. Standardization of food allergen ladders for optimal effectiveness and patient safety. J Food Allergy. 2023 Dec 1;5(2):49-54].
8. Ма Д., Чжу Ж. Низкодозная пероральная иммунотерапия при IgE-опосредованной пищевой аллергии. Передовые достижения иммунологии [Frontiers in Immunology]. – 2024. – 15. – 1321863. [Ma D, Zhu R. Low-dose oral immunotherapy in IgE-mediated food allergies. Frontiers in Immunology – 2024. – 15. – 1321863].
9. Фьютрелл, М., Бронски, Дж., Кампой, К., Домеллоф, М., Эмблетон, Н., Фидлер Мис, Н., Хойсак, И., Хулст, Дж. М., Индрио, Ф., Лапиллонн, А. и Мольгард, К. Дополнительное питание. Журнал детской гастроэнтерологии и питания. – 2017. – 64. – 119-132. [Fewtrell, M., Bronsky, J., Campoy, C., Domellöf, M., Embleton, N., Fidler Mis, N., Hojsak, I., Hulst, J.M., Indrio, F., Lapillonne, A. and Molgaard, C. (2017), Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. – 2017. – 64. – 119-132].
10. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Пищевая аллергия: что необходимо знать (Food and Drug Administration (FDA). Food Allergies: What You Need to Know) [Электронный ресурс]. URL https://www.fda.gov/food/buy-store-serve-safe-food/food-allergies-what-you-need-know. (Дата доступа: 19.08.2026).
11. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Закон о безопасности, лечении, просвещении и исследованиях в области пищевой аллергии (FASTER): кунжут признан девятым основным пищевым аллергеном (The FASTER Act: Sesame Is the Ninth Major Food Allergen). Food and Drug Administration (FDA The FASTER Act: Sesame Is the Ninth Major Food Allergen)). [Электронный ресурс]. URL https://www.fda.gov/food/food-allergies/faster-act-sesame-ninth-major-food-allergen (Дата доступа 19.08.2026).
12. Смолкин Ю.С., Масальский С.С., Зайцева Г.В., Смолкина О.Ю. Cпектр аллергической сенсибилизации у детей с атопическим дерматитом в первые 2 года жизни по результатам кожных проб // Вопросы питания. – 2022. – Т. 91, № 6. – С. 50-60.
13. Робертс К. и соавт. Ограничительные диеты, назначаемые на основании результатов тестирования, при атопическом дерматите у детей: систематический обзор. Клиническая и экспериментальная аллергия. – 2022. – 52(3). – 442-446 [Roberts K, et al. Test-guided dietary exclusions for atopic dermatitis in children: a systematic review. Clinical and Experimental Allergy. – 2022. – 52(3). – 442-446].
14. Верфель Т. и соавт. Подход к предполагаемой пищевой аллергии при атопическом дерматите (DGAKI/ADA/GPA). Журнал Немецкого дерматологического общества. – 2009. – 7(3). – 265-271 [Werfel T, et al. Approach to suspected food allergy in atopic dermatitis (DGAKI/ADA/GPA). Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. –2009. – 7(3). – 265-271].
15. Флинтерман А.Э. и соавт. Острые аллергические реакции после длительного исключения коровьего молока из рациона. Аллергия. – 2006. – 61(3). – 370-374. [Flinterman AE, et al. Acute allergic reactions after prolonged cow's milk elimination. Allergy. – 2006. – 61(3). – 370-374].
16. Кристи Л. и соавт. Пищевая аллергия у детей влияет на потребление питательных веществ и рост Журнал Американской диетологической ассоциации. –2002. – 102(11). – 1648-1651 [Christie L, et al. Food allergies in children affect nutrient intake and growth]. Journal of the American Dietetic Association]. – 2002. – 102(11). – 1648-1651].
17. Кристенсен М.О. и соавт. Распространенность и связь между атопическим дерматитом и пищевой аллергией: систематический обзор и метаанализ. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии. – 2023. – 37(5). – 984-995. [Christensen MO, et al. Prevalence and association between atopic dermatitis and food allergy: a systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2023. – 37(5). – 984-995].
18. Ямамото-Ханада К., Ойя Ю. Кожные и пероральные вмешательства для профилактики пищевой аллергии на основе гипотезы двойного воздействия аллергенов. Клиническая и экспериментальная педиатрия. – 2024. – 67(10). – 477-485. [Yamamoto-Hanada K, Ohya Y. Skin and oral intervention for food allergy prevention based on dual allergen exposure hypothesis. – 2024. – 67(10). – 477-485].
19. Вассилопулу Э. и соавт. Пищевые и нутритивные вмешательства в РКИ для лечения кожных симптомов у детей с атопическим дерматитом без пищевой аллергии: отчет рабочей группы EAACI. Аллергия. – 2024. – 79(7). – 1708-1724. [Vassilopoulou E, et al. Nutritional and dietary interventions in RCTs for skin symptoms in children with AD without food allergy: EAACI task force report. Allergy]. 2024;79(7):1708-1724].
20. Ислам Н., Чу Авл, Шериф Ф. и др. Факторы риска развития пищевой аллергии у младенцев и детей: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Педиатр. –2026. – 180(5). – C.486–499. [Islam N, Chu AWL, Sheriff F, et al. Risk Factors for the Development of Food Allergy in Infants and Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr. – 2026. – 180(5). – Р. 486–499].
21. Снарская Е.С., Дадунц Д., Братковская А.В. Филаггрин: ключ к пониманию и лечению атопического дерматита // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2025. Т. 28, № 4. С. 460–469.
22. Лист-вкладыш Адмера крем СГР RU.77.01.34.001.R.003280.10.24 от 16.10.2024.
23. Лист-вкладыш Адмера лосьон СГР N RU.77.01.34.001.R.002410.09.25 от 04.09.2025.
24. Заславский Д.В., Соболев А.В., Скрек С.В., Юновидова А.А., Зелянина М.И., Машука Д.М., Стародубцева Д.А, Шиманская м.л., Зяблова Д.Д.. Хамнагдаева А.С. Нормализация эпидермального барьера как способ патогенетической терапии атопического дерматита у детей. Вестник дерматологии и венерологии. 2021;97(5):52-65.
BRA-102026-ADM-MED-ALL-NOP-M1007809
Комментарии (0)