Посттравматический остеомиелит: как избежать рецидива?

Согласно российским клиническим рекомендациям, частота рецидивов инфекций, ассоциированных с ортопедическими имплантатами, составляет в среднем 15–35%, а при высокорезистентных возбудителях и микробных ассоциациях может достигать 60–75% [1].

Санация инфекционного очага — ключевой этап терапии, но сама по себе она не гарантирует устранения инфекции. Рецидиву могут способствовать другие факторы: нестабильная фиксация, проблемы с имплантатом, незакрытый дефект мягких тканей или сохранение нежизнеспособных тканей [2].

Где может возникнуть ошибка и что важно проверить на разных этапах лечения?

При переломо-ассоциированной инфекции полноценная санация остается основой хирургического лечения.
Международный консенсус рекомендует удалять все потенциальные источники продолжающейся инфекции с сохранением жизнеспособных структур, необходимых для заживления и последующей реконструкции [3].

При планировании санации важно оценить:

• распространенность инфекции в мягких тканях и кости;
• жизнеспособность тканей;
• наличие нежизнеспособных тканей, гематомы и секвестров [4],[5].

В начале операции, до санации, берут 5 глубоких образцов тканей для определения чувствительности к антибактериальным препаратам, используя отдельные стерильные инструменты для каждого образца. Поверхностный мазок из раны или свищевого хода для определения возбудителя не подходит [3],[4],[5].

Чем больше времени прошло от фиксации перелома до хирургического лечения, тем ниже вероятность успешно устранить инфекцию с сохранением имплантата по данным опубликованных исследований. В систематическом обзоре шести исследований с участием 276 пациентов результаты DAIR составили:

При раннем хирургическом лечении инфекции сохранение имплантата может быть оправдано, если одновременно выполняются несколько условий:

• фиксация стабильна;
• репозиция удовлетворительная;
• возможен полноценный дебридмент;
• мягкие ткани позволяют закрыть рану;
• имплантат доступен для хирургической обработки [2],[3].

Сохранение конструкции менее оправдано при:

• нестабильной фиксации или неудовлетворительной репозиции;
• невозможности выполнить полноценный дебридмент без удаления имплантата;
• выраженном повреждении мягких тканей, препятствующем закрытию раны;
• большом интервале от фиксации перелома до хирургического лечения;
• интрамедуллярной фиксации, если она не позволяет адекватно санировать очаг;
• невозможности подобрать эффективную антибактериальную терапию с активностью против биоплёнки [2],[3].

Если имплантат удается сохранить, необходимо учитывать риск персистенции микроорганизмов на его поверхности. При инфекции, связанной с ортопедическим имплантатом, микроорганизмы могут формировать биопленку на поверхности конструкции и сохраняться в нежизнеспособных тканях, включая секвестры [2],[4],[5].

Это одна из причин, по которой терапию нельзя сводить только к подбору антибиотика. При сформировавшейся инфекции необходимо устранить инфекционный субстрат, а антибактериальную терапию подбирать с учётом чувствительности бактерий и их способности формировать биоплёнку [5],[6].

При сохранении имплантата важно подобрать антибактериальную терапию с активностью против биоплёнки, если для конкретного возбудителя такой вариант доступен. Для стафилококковой инфекции международный консенсус рекомендует рифампицин в комбинации с другим активным препаратом; при грамотрицательной инфекции такую активность имеют фторхинолоны при чувствительности возбудителя [6].

После санации инфекционного очага важно обеспечить полноценное покрытие кости и имплантата жизнеспособными, хорошо кровоснабжаемыми тканями [7],[8]. При выраженном дефекте мягких тканей требуется ортопластический подход: реконструкцию мягких тканей планируют одновременно с хирургической тактикой лечения инфекции.

По данным экспертного обзора, до 40% пациентов с переломо-ассоциированной инфекцией могут нуждаться в реконструкции мягких тканей с использованием местных, перемещённых или свободных лоскутов [8].

При выборе метода реконструкции важно учитывать:

• размер и глубину дефекта;
• состояние кровоснабжения окружающих тканей;
• наличие обнажённой кости, сухожилий или имплантата;
• возможность обеспечить стабильное покрытие после санации [7],[8].

В международных рекомендациях экспертов стабильность перелома названа одним из ключевых компонентов хирургического лечения переломо-ассоциированной инфекции наряду с полноценной санацией, устранением мертвого пространства и закрытием мягких тканей [3].

Перед операцией важно проверить:

• есть ли признаки нестабильности фиксации;
• сохраняется ли удовлетворительная репозиция;
• имеются ли признаки замедленной консолидации или несращения;
• обеспечивает ли существующая конструкция необходимую стабильность на период лечения;
• требуется ли ревизия или замена фиксации [3],[9].

При недостаточной стабильности необходимо восстановить механическую опору — ревизией, заменой или усилением фиксации в зависимости от состояния перелома и инфекционного очага [3,[9].

После хирургической санации очага инфекции выраженный болевой синдром требует отдельного контроля. Для кратковременного купирования острой послеоперационной боли может применяться кеторолак [10].

В раннем послеоперационном периоде можно использовать раствор Кеторол® (не более 2 дней) [10]. При необходимости обезболивания без инъекций — Кеторол® Экспресс [11]: начало действия таблеток составляет менее 10 минут по данным клинических исследований, продолжительность применения — не более 5 дней [11], [12]. По мере стихания острой боли можно рассмотреть применение Кеторол® геля 2% на неповреждённую кожу в соответствии с инструкцией [13]. 

У пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ следует рассмотреть гастропротекцию, например Омез® 20 мг [14].

DAIR — хирургическая санация с сохранением имплантата

Источники:

1. Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами : клинические рекомендации / Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2024–2026. – Редакция 1. – URL: https://medvestnik.ru/cr/844_1.html (дата обращения: 22.09.2026).

2. Цанг Ш.-Т. Дж., Феррейра Н. Роль сохранения имплантата и консервативного лечения в лечении переломо-ассоциированной инфекции. Журнал ортопедии./ Tsang SJ, Ferreira N. The role of implant retention and conservative management in the management of fracture-related infection. J Orthop. 2023;48:47-51. Published 2023 Nov 19.

3. Метсемакерс В.-Я., Моргенштерн М., Сенневиль Э. и др. Общие принципы лечения переломо-ассоциированной инфекции: рекомендации международной экспертной группы. Архив ортопедической и травматологической хирургии./ Metsemakers WJ, Morgenstern M, Senneville E, et al. General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Arch Orthop Trauma Surg. 2020;140(8):1013-1027.

4. Слиепен Й., Бёйс М. А. С., Воутхёйзен-Баккер М. и др. Влияние продолжительности инфекции на исход дебридмента, антибактериальной терапии и сохранения имплантата при переломо-ассоциированных инфекциях нижней конечности: многоцентровое ретроспективное когортное исследование. Повреждение/ Sliepen J, Buijs MAS, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The impact of duration of infection on outcome of debridement, antimicrobial treatment and implant retention in fracture-related infections of the lower leg: A multicentre retrospective cohort study. Injury. 2026;57(8):113467.

5. Армбрустер Й., Томас Б., Стенгель Д. и др. Лечение несращений и переломо-ассоциированных инфекций — четверть века знаний и всё ещё много вопросов: нарративный обзор. Журнал клинической медицины/ Armbruster J, Thomas B, Stengel D, Spranger N, Gruetzner PA, Hackl S. Managing Nonunions and Fracture-Related Infections—A Quarter Century of Knowledge, and Still Curious: A Narrative Review. J Clin Med. 2025;14:7767.

6. Депипере М., Кюль Р., Метсемакерс В.-Я. и др. Рекомендации по системной антибактериальной терапии при переломо-ассоциированной инфекции: консенсус международной экспертной группы. Журнал ортопедической травматологии./ Depypere M, Kuehl R, Metsemakers WJ, et al. Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. J Orthop Trauma. 2020;34(1):30-41.

7. Бэртль С., Рупп М., Альт В. Процедура DAIR при переломо-ассоциированной инфекции: когда и как её выполнять. Повреждение./ Baertl S, Rupp M, Alt V. The DAIR-procedure in fracture-related infection-When and how. Injury. 2024;55 Suppl 6:111977.

8. Мараис Л. К., Хунгерер С., Эккардт Х. и др. Ключевые аспекты лечения мягких тканей при переломо-ассоциированной инфекции: рекомендации международной экспертной группы. Архив ортопедической и травматологической хирургии./ Marais LC, Hungerer S, Eckardt H, et al. Key aspects of soft tissue management in fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(1):259-268.

9. Страуд С., Кандемир У. Лечение хронической переломо-ассоциированной инфекции. Лекции по курсу преподавания./ Stroud S, Kandemir U. Management of Chronic Fracture-Related Infection. Instr Course Lect. 2025;74:421-432.

10. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Кеторол® раствор для внутривенного и внутримышечного введения, ЛП-№(008888)-(РГ-RU) от 17.02.2025.

11. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рязанцев Н.А., Даян А.В., Орехова И.Б. «Купирование болевого синдрома препаратом после стоматологических вмешательств, сопровождающихся травмой тканей». Стоматология. 2020;99(2):50-54.

12. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Кеторол® Экспресс, 10 мг ЛП-№(004669)-(РГ-RU) от 19.01.2026 .

13. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Кеторол® гель 2%, ЛП-№(001119)-(РГ-RU) от 13.01.2026.

14. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) Омез® ЛП-№(005063)-(РГ-RU) от 24.10.2025