Статья подготовлена на основе видеовыступления А.И. Кочеткова, к.м.н., доцента кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

Разберем алгоритм лечения на примере конкретного пациента

Пациент К., мужчина, 55 лет.

Жалобы на повышение артериального давления (АД) до 150/100 мм рт. ст., периодические головные боли «давящего» характера, последние 3–4 месяца ощущение дискомфорта за грудиной на фоне выраженной физической нагрузки.

Анамнез:

• АГ с 2012 года.
• Дислипидемия.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с 2017 г.
• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в 2018 г.
• Ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Суточное мониторирование АД (СМАД) 145–150/95 мм рт. ст.
• Фармакотерапия: Лизиноприл 20 мг/сут., Симвастатин 20 мг/сут., Ацетилсалициловая кислота 75 мг. При выраженном повышении АД – Каптоприл.
• Сопутствующее заболевание: варикозная болезнь вен нижних конечностей.
• Курит на протяжении 30 лет. Алкоголь не употребляет.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Профеcсиональная деятельность связана с хроническим стрессом.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови: креатинин 106 мкмоль/л (СКФ по CKD-EPI: 68 мл/мин/1,73м2), глюкоза 5,1 ммоль/л, общий холестерин 5,5 ммоль/л,  ХС-ЛПНП 2,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л, мочевая кислота 406 мкмоль/л, калий  4,7 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, АЛТ 26 МЕ/мл (норма 5-36 МЕ/мл), АСТ 27 МЕ/мл (норма 0-32 МЕ/мл), КФК 104 МЕ/мл (норма 0-190 МЕ/мл).

Электрокардиограмма: Ритм синусовый с ЧСС 62 удара в мин. Резкое отклонение ЭОС влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография: Признаки умеренного кальциноза аортального и митрального клапанов. Полости сердца не расширены. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена (фракция выброса 63%). Митральная регургитация 1 ст.; трикуспидальная регургитация 1–2 ст.; легочная регургитация 1 ст.; аортальная регургитация 1 ст.
Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу. Признаков легочной гипертензии не выявлено (найт-пикер тип).

Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий: Атеросклероз внечерепных отделов магистральных артерий головы без гемодинамически значимых стенозов – атеросклеротические бляшки в области каротидной бифуркации билатерально (стеноз до 48%). Утолщение комплекса интима-медиа каротидных артерий билатерально.

СМАД: Систолодиастолическая АГ. Нарушен суточный профиль для систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) по типу «повышение АД в ночное время».

Диагноз:

1. ИБС: стабильная стенокардия I ФК. Ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (2018 г.)
2. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (риск 4)
3. Избыточная масса тела (ИМТ 26,5 кг/м2). Дислипидемия
4. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Атеросклероз каротидных артерий и артерий нижних конечностей без нарушения локальной гемодинамики
5. Варикозная болезнь вен нижних конечностей

На основании анамнеза, жалоб, лабораторных и инструментальных методов диагностики пациенту были сформированы рекомендации по изменению образа жизни и план лечения:

Изменение образа жизни: снижение массы тела, дозированные физические нагрузки, диета с ограничением потребления животных жиров, жареного, легкоусвояемых углеводов, соли до 5 г/сутки. Отказ от курения. Самоконтроль АД с ведением дневника.

Рекомендованная фармакотерапия:

• Замена Лизиноприла на лекарственный препарат Телсартан® АМ 5+40 мг
• Замена Симвастатина на Розувастатин 20 мг
• Бисопролол 5 мг
• Ацетилсалициловая кислота 75 мг

Контрольный визит через 2 недели.

Почему для пациента был выбран именно Телмисартан в комбинации с Амлодипином?

1. Согласно исследованию ONTARGET с участием 25 тыс. пациентов, Телмисартан снижает СС-риски, так же, как и Рамиприл, но при лучшей переносимости [1] (рис. 1)

   
   Рис. 1. Данные исследования ONTARGET [1]

2. По данным мета-анализа 9 исследований с участием 3,9 тыс. пациентов, Телмисартан снижает АД в течение суток равномернее, чем другие блокаторы РААС [2]
3. Согласно исследованию PREVENT, Амлодипин тормозит прогрессирование атеросклероза сонных артерий по данным УЗИ [3]

Через 2,5 недели на повторном приеме у терапевта: жалоб нет.

ЧСС 59 уд/мин в покое. АД на приеме: 134/81 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В связи с недостижением целевого АД, но его благоприятной динамикой, доза лекарственного препарата Телсартан® АМ была увеличена до 5+80 мг, так как целевые цифры АД еще не достигнуты.

Через 6 недель после коррекции терапии: по данным СМАД АГ не выявлена. Суточный профиль, вариабельность и утренняя динамика АД в пределах нормы.

Таким образом, синергия двух компонентов в лекарственном препарате Телсартан® АМ –Телмисартана и Амплодипина – помогает нашему пациенту не только достигнуть целевых цифр АД, но и снизить СС-риски и улучшить прогноз, то есть полностью закрыть основные потребности в терапии коморбидных пациентов с АГ и ИБС [4, 5].

Источники:

1. The ONTARGET Investigators: Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. NEJM 2008; 358: 1547–59.

2. Parati, G., Schumacher, H., Bilo, G., & Mancia, G. (2010). Evaluating 24-h antihypertensive efficacy by the smoothness index: a meta-analysis of an ambulatory blood pressure monitoring database. Journal ofHypertension, 28(11), 2177–2183. doi:10.1097/hjh.0b013e32833e1150.

3. Pittetal. Circulation. 2000.102; 1503–10.

4. Остроумова О.Д. и соавт. Эффекты телмисартана и его комбинаций на динамику офисного артериального давления: результаты проспективного наблюдательного исследования Тайна. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2020; 16(2): 175–190  DOl:10.20996/1819-6446-2020-04-07.

5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® АМ от 20.11.2017 г. ЛП-004550.

Реклама. Рекламодатель — ООО «Др. Редди'с Лабораторис»

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.                                                                                                                     

R1212631-14112023-HCP

ООО «Др. Редди'с Лабораторис», ОГРН 1037707013838
115035, г. Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1
Телефон: +7 495 783 29 01