Остеоартрит коленного сустава (ОАК) – распространенное инвалидизирующее заболевание. Это означает, что оно наносит ущерб не только пациенту, но и общественному здоровью. Так, только в Соединенных Штатах ОАК зарегистрирован у 9 млн взрослых, для лечения которых ежегодно требуется около 281,5 млрд долларов [1]. Плюс экономический ущерб от временного или постоянного исключения этих людей из производства – еще 54,3 млрд долларов в год [2]. По прогнозам специалистов, в ближайшие 25 лет число пациентов вырастет до 67 млн, а цифры расходов и ущерба превратятся в астрономические [3].

На этом фоне различные исследовательские группы пытаются найти способы оптимизации расходов на лечение ОАК при сохранении его эффективности. В терапии заболевания применяются как немедикаментозные методы (пациентские школы, ЛФК, программы по снижению избыточной массы тела, физиотерапия), так и медикаментозные [4]. Лекарственные вмешательства в основном направлены на купирование болевого синдрома. Для этих целей обычно применяются различные НПВС, а также кортикостероиды, как пероральные, так и вводимые посредством внутрисуставных инъекций. Гормональная терапия неоднократно доказала свою эффективность, в том числе при тяжелом течении ОАК, однако кортикостероиды достаточно дороги [5-8].

Группа военных медиков из медицинского центра Брук армии США при содействии сотрудников Института остеоартрологии Южного Техаса поставила перед собой задачу найти равноценную по эффективности, но более дешевую альтернативу. Выбор пал на кеторолак, который уже попадал в поле зрения других исследователей. Так, он успешно купировал болевой синдром при введении в заднюю капсулу коленного сустава, а также оказался достаточно эффективным в комбинации с гиалуроновой кислотой. Однако сведений о том, что кеторолак может применяться в качестве монотерапии и при этом контролировать ОАК, в литературе не встречалось.

Авторы предположили, что механизм действия кеторолака, а именно ингибирование циклооксигеназы и синтеза простагландинов, позволит использовать его для торможения реакций воспаления в суставе и тем самым, без каких-либо оперативных вмешательств, удерживать ОАК в стадии ремиссии.

Военные медики попытались ответить на четыре вопроса:

1. Каким должен быть эффект от внутрисуставного введения кеторолака по сравнению с кортикостероидами  – «золотым стандартом» терапии этого заболевания?
2. Существуют ли статистические различия между группами пациентов, получавших терапию кеторолаком и кортикостероидами?
3. Влияет ли на исход лечения ИМТ пациентов и рентгенологическая стадия ОАК?
4. Позволяет ли терапия кеторолаком уменьшать затраты на лечение?

Для ответа на эти вопросы было проведено проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование [9], зарегистрированное на ClinicalTrials.gov под индексом NCT02295189. Участники набирались среди взрослых (18+) пациентов с клиническим диагнозом ОАК, подтвержденным рентгенологически с использованием шкалы Келлгрена – Лоуренса (KL) [10]:

KL0 – отсутствие рентгенологических признаков

KL1 – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов

KL2 – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели

KL3 – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели

KL4 – грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

Критериями исключения стало наличие нейропатической артропатии, недостаточность боковых или круговой  связки сустава, острая инфекция, внутрисуставные инъекции в анамнезе (как кортикостероидов, так и других средств), беременность и лактация, аллергия или гиперчувствительность к используемым в исследовании препаратам, применение антикоагулянтов на момент исследования.

В итоге исследователям удалось набрать 39 участников с 40 коленями, пораженными ОАК. Конечной точки исследования достигли лишь 35 пациентов (36 коленей): 16 из экспериментальной группы, которым вводили кеторолак (в виде 2 куб. см Торадола, 15 мг кеторолака трометамина на куб. см в 8 куб. см 0,5% бупивакаина гидрохлорида без адреналина), и 20 – из группы сравнения, где использовался кортикостероид триамцинолон (в виде 2 куб. см Кеналог-40, 40 мг триамцинолона на куб. см).

Оба метода лечения оказались сравнимыми по эффективности  с поправкой на возраст, пол, латеральность, ИМТ и стадию по KL. Облегчение болевого синдрома было сопоставимо в обеих группах при оценке по визуальной аналоговой шкале сразу после инъекции и через 24 недели. Баллы по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) [11], оценивающей боль, подвижность и функцию сустава, пораженного артритом, увеличились в равной степени в обеих группах через две недели после лечения, что говорит об улучшении состояния пациентов. Результаты оценки рентгеновских снимков, качества жизни и функционального состояния сустава по другим шкалам тоже оказались сравнимы между группами.

Стоимость инъекции триамцинолона составила 12,28 доллара, кеторолака – 2,01 доллара. В 2013, 2014 и 2015 годах было выполнено 220, 602 и 405 инъекций пациентам с ОАК, то есть экономия могла бы составить 2259,40; 6182,54 и 4159,35 долларов соответственно; 12601,29 долларов за весь рассматриваемый период.

Авторы подчеркивают, что в исследование было включено слишком маленькое число участников, чтобы сразу говорить о значимости полученных результатов, их клинической и экономической применимости. Тем не менее они считают это направление перспективным, позволяющим обеспечить как минимум 143% экономии средств при равной эффективности. Однако это требует проверки и подтверждения в более масштабных, желательно международных мультицентровых исследованиях.

Ссылки:

1. AAOS Now. Arthritis and Related, URL: aaos.org/AAOSNow/2009/Mar/research/research6/ (дата обращения 14.02.2017)
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Bone and Joint Decade. The burden of musculoskeletal diseases in the United States; 2008.
3. Hootman JM and Helmick CG: Projections of U.S. prevalence of arthritis and associated activity limitations // Arthritis Rheum 2006;54:226-229, doi:10.1002/art.21562
4. Feeley BT, Gallo RA, Sherman S, Williams RJ. Management of osteoarthritis of the knee in the active patient // J Am Acad Orthop Surg 2010;18(7):406-416.
5. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring EFJ. Intra-articular steroids in osteoarthritis // Rheumatology and Rehabilitation 1980;19:212-217. doi:10.1093/rheumatology/19.4.212
6. Friedman DM and Moore ME. The efficacy of intraarticular steroids in osteoarthritis: A double blind study // J Rheumatol 1980;7:850-856.
7. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response // Ann Rheum Diseases 1995;54(5):379-381. doi:10.1136/ard.54.5.379
8. Jones A and Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response // Ann Rheum Diseases 1996;55(11):829-832. doi:10.1136/ard.55.11.829
9. Jaime L. Bellamy et al., Economic Impact of Ketorolac vs Corticosteroid Intra-Articular Knee Injections for Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind, Prospective Study // The Journal of Arthroplasty, 2016; doi: 10.1016/j.arth.2016.05.015
10. Kellgren JH and Lawerence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis // Ann Rheum Dis 1957;16:494-502. doi:10.1136/ard.16.4.494
11. Sara McConnell et al., The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): a review of its utility and measurement properties // Arthritis Care&Reswarch, 2001. DOI: 10.1002/1529-0131(200110)45:5<453::AID-ART365>3.0.CO;2-W