Ведение острой периоперационной боли: мультимодальный подход

Периоперационное лечения боли должно облегчить страдания пациента, помочь в достижении ранней мобильности после операции, сократить продолжительность пребывания в стационаре, и достичь удовлетворенности пациентов. Режимы обезболивания должны учитывать медицинское, психологическое и физическое состояние; возраст; уровень страха или беспокойства; хирургическую процедуру; личные предпочтения пациента и его ответ на отдельные анальгетики. Оптимальная стратегия периоперационного обезболивания состоит вмультимодальности терапии, которая сводит к минимуму потребность в опиоидах. Чрезмерное назначение опиоидов во всем мире достигло критического уровня [1], и хирургическое вмешательство может быть спусковым крючком для длительного употребления опиоидов у многих пациентов [2,3].

Механизм возникновения периоперационной боли

Периоперационная боль возникает в результате воспаления, вызванного механической или термической травмой тканей (например, хирургический разрез, ожоги после применения электрокаутера) или прямым повреждением нерва (например, рассечение, растяжение или сжатие нерва) [4]. Пациент ощущает боль через афферентный болевой путь, на который действуют различные фармакологические средства.

Травма тканей высвобождает местные медиаторы воспаления, которые могут вызывать повышенную чувствительность к раздражителям в области, окружающей травму (гипералгезия), или неправильное восприятие боли по отношению к относительно безвредным раздражителям (аллодиния). Другие механизмы, способствующие гипералгезии и аллодинии, включают сенсибилизацию периферических болевых рецепторов (первичная гипералгезия) и повышенную возбудимость нейронов ЦНС (вторичная гипералгезия) [4-6].

Традиционно ведение пациентов с острой периоперационной болью осуществлялось с применением опиоидных анальгетиков, воздействующий на центральные механизмы восприятия боли. Более эффективный современный подход подразумевает применение нескольких агентов, каждый из которых действует на разных участках пути боли, он известен как мультимодальная анальгезия. Такой подход снижает зависимость пациента от одногоединственного лекарства и механизма воздействия на боль, что может или уменьшить, или вообще устранить потребность в опиоидах. Синергизм между опиоидными и неопиоидными препаратами снижает как общую дозу опиоидов, так и нежелательные побочные эффекты, связанные с этой группой анальгетиков [7-9].

Активность болевого рецептора может быть напрямую заблокирована (например, лидокаином), или могут использоваться парацетамол или НПВС для уменьшения местного ответа на повреждение, таким образом косвенно уменьшая активность болевого рецептора [10-12].

Некоторые анальгетики нацелены на активность нейротрансмиттеров, подавляя или увеличивая их активность (например, кетамин, клонидин, ацетаминофен, габапентин, прегабалин) [13-15]. Нейротрансмиттеры ответственны за передачу электрических сигналов через синапсы между нейронами. Чтобы вызвать обезболивание, можно нацелить на мишень сразу несколько нейротрансмиттеров, включая субстанцию P, пептид, связанный с геном кальцитонина, аспартат, глутамат и гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК).

Стратегия периоперационной аналгезии

Эффективное послеоперационное обезболивание начинается задолго до дня операции. Мультимодальный подход не обязательно означает выполнение одного и того же действия для каждого пациента каждый раз. Скорее, мультимодальный подход действует как контрольный список, чтобы гарантировать, что все применимые категории обезболивающих рассматриваются, выбираются и дозируются в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Основная цель периоперационного обезболивания - сделать так, чтобы пациенту было комфортно, когда он или она просыпается после анестезии, с плавным переходом от постанестезии к послеоперационной палате.

В то время как индивидуальные особенности пациента, хирургические процедуры и клинические сценарии отличаются друг от друга, можно порекомендовать следующие общие протоколы для мультимодального периоперационного обезболивания. Каждый из них должен служить только контрольным списком, его следует модифицировать в соответствии с потребностями отдельного пациента, с учетом всех имеющихся ресурсов, арсенала лекарств и клинической среды.

• Для пациентов, перенесших незначительную амбулаторную операцию, когда это применимо, используется региональная или местная анестезия, направленная на обеспечение нескольких часов послеоперационной анестезии в сочетании с интраоперационной контролируемой анестезией или общей анестезией. Пациентам, которые получают общую анестезию, ограничивается прием обезболивающих, принимаемых по мере необходимости. Опиоиды в послеоперационной палате вводятся только при реальной необходимости, и даже в этом случае лучше отдавать предпочтение их сочетаниям с парацетамолом или НПВС

• Пациентам, у которых операция на конечностях может вызвать умеренную или сильную послеоперационную боль, рекомендуется выполнять блокаду периферических нервов, чтобы обеспечить несколько часов послеоперационного обезболивания (например, блокада плечевого сплетения при операции на верхней конечности). Другой вариант – введение периневрального катетера на два-три днядля обезболивания с помощью непрерывной инфузии местного анестетика. 

• Для пациентов, перенесших малоинвазивную абдоминальную (например, лапароскопическую) операцию или операцию на брюшной стенке (например, по поводу паховой грыжи) под общей анестезией, применяется блокада поперечной мышцы живота либо до операции, либо до появления болей в послеоперационном периоде, в дополнение к введению системных опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

• Пациенту, которому выполняется полная замена коленного сустава, вводится катетер для непрерывной блокады периферических нервов и периневральной инфузииместного анестетика в дополнение к системным опиоидным и неопиоидным обезболивающим в периоперационном периоде. Предпочтительно проводить подобные вмешательства под спинальной анестезией, если нет противопоказаний и пациент не возражает.

• Для пациентов, перенесших обширную открытую абдоминальную или торакальную операцию, лучше использовать непрерывную эпидуральную анальгезию, если у пациента нет противопоказаний или возражений. В этой ситуации существует множество эффективных мультимодальных схем обезболивания, включая внутривенное введение 1 г парацетамола внутривенно после начала общей анестезии, но до разреза. 

• Для пациента, перенесшего очень болезненную операцию, не поддающуюся регионарной анальгезии (например, спондилодез), рекомендован мультимодальный периоперационный протокол со всеми доступными анальгетиками во всех формах и способах введения, например:

• Габапентин от 300 до 600 мг перорально один раз перед операцией для пациентов, уже принимающих его, принимающих опиоиды курсами или с сопутствующим хроническим болевым синдромом.

• Обычная амбулаторная доза перорального опиоида пролонгированного действия утром перед операцией, либо соответствующая доза перорально перед операцией, если предыдущий вариант по каким-то причинам невозможен.

• Фентанил от 100 до 250 мкг внутривенно с момента начала общей анестезии для обеспечения обезболивания и проходимости дыхательных путей вводится болюсно по мере необходимости во время операции.

• Парацетамол 1000 мг внутривенно и дексаметазон 8 мг внутривенно с момента начала общей анестезии.

• Кетамин 0,5 мг/кг в/в с момента начала общей анестезии, с последующей инфузией 0,25 мг/к/ч в/в, как часть профилактического обезболивающего протокола. Прекращать за 60 минут до конца операции, чтобы избежать удлиненного периода выхода из наркоза.

• Гидроморфон или морфин внутривенно на протяжении всей операции в виде прерывистых болюсов в ответ на физиологические стимулы, или непрерывная инфузия фентанила или суфентанила внутривенно в качестве альтернативы с целью адекватного обезболивания в момент операции.

• Инфильтрация раны под местной анестезией 0,25% бупивакаином под контролем хирурга.

• В послеоперационном периоде переходят на амбулаторные дозы опиоидов, габапентин начинают с 300 мг/сут и доводят при необходимости до 1800 мг/сут, комбинацию оксикодона и парацетамола (5 мг+325 мг) дают в виде таблеток каждые 6 часов, при необходимости, при выраженной боли, вводят разовые дозы опиоидов.

Неопиоидные анальгетики для купирования периоперационной боли

Несколько классов лекарств используются как часть мультимодального подхода к обезболиванию. Цель состоит в том, чтобы добиться адекватного контроля боли при одновременном снижении дозы и побочных эффектов каждого конкретного класса лекарств, в основном – опиоидов. Первыми в этом списке – парацетамол и НПВС [16].

Неселективные НПВС - кеторолак, ибупрофен и диклофенак доступны для внутривенного введения. Эти препараты можно использовать и для профилактической, и для интра-, и для послеоперационной аналгезии. 

Введение кеторолака снижает потребление опиоидов на 25–45 % и, таким образом, снижает побочные эффекты, связанные с опиоидами, такие как кишечная непроходимость, тошнота и рвота [17-23]. Обычная доза кеторолака составляет от 15 до 30 мг внутривенно в течение 15 секунд. Обычная доза ибупрофена составляет от 400 до 800 мг внутривенно в 100 мл физраствора внутривенно в течение 30 минут. Если возможно, введение НПВС в операционной следует отложить до достижения гемостаза.

Ингибиторы ЦОГ-2 действуют на вторую из двух изоформ фермента циклооксигеназы. Разовые дозы ингибиторов ЦОГ-2 могут использоваться для снижения потребности в послеоперационных дозах опиоидов, однако нет одобренных для применения внутривенных форм таких препаратов, за исключением парекоксиб в некоторых странах [24].

Литература:

1. Alam A, Juurlink DN. The prescription opioid epidemic: an overview for anesthesiologists // Can J Anaesth 2016; 63:61.

2. Mudumbai SC, Oliva EM, Lewis ET, et al. Time-to-Cessation of Postoperative Opioids: A Population-Level Analysis of the Veterans Affairs Health Care System // Pain Med 2016; 17:1732.

3. Sun EC, Darnall BD, Baker LC, Mackey S. Incidence of and Risk Factors for Chronic Opioid Use Among Opioid-Naive Patients in the Postoperative Period // JAMA Intern Med 2016; 176:1286.

4. Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities // Can J Anaesth 2001; 48:1000.

5. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization // Anesth Analg 1993; 77:362.

6. Suzuki H. Recent topics in the management of pain: development of the concept of preemptive analgesia // Cell Transplant 1995; 4 Suppl 1:S3.

7. Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials // Anesthesiology 2005; 103:1296.

8. Hadi I, Morley-Forster PK, Dain S, et al. Brief review: perioperative management of the patient with chronic non-cancer pain // Can J Anaesth 2006; 53:1190.

9. Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient // Anesthesiology 2004; 101:212.

10. Tauzin-Fin P, Bernard O, Sesay M, et al. Benefits of intravenous lidocaine on post-operative pain and acute rehabilitation after laparoscopic nephrectomy // J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014; 30:366.

11. Wongyingsinn M, Baldini G, Charlebois P, et al. Intravenous lidocaine versus thoracic epidural analgesia: a randomized controlled trial in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program // Reg Anesth Pain Med 2011; 36:241.

12. Yardeni IZ, Beilin B, Mayburd E, et al. The effect of perioperative intravenous lidocaine on postoperative pain and immune function // Anesth Analg 2009; 109:1464.

13. Dauri M, Faria S, Gatti A, et al. Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences // Curr Drug Targets 2009; 10:716.

14. Mathiesen O, Møiniche S, Dahl JB. Gabapentin and postoperative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure // BMC Anesthesiol 2007; 7:6.

15. Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis //Can J Anaesth 2006; 53:461.

16. McDaid C, Maund E, Rice S, et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction of morphine-related side effects after major surgery: a systematic review // Health Technol Assess 2010; 14:1.

17. Pavy TJ, Paech MJ, Evans SF. The effect of intravenous ketorolac on opioid requirement and pain after cesarean delivery. Anesth Analg 2001; 92:1010.

18. Mixter CG 3rd, Meeker LD, Gavin TJ. Preemptive pain control in patients having laparoscopic hernia repair: a comparison of ketorolac and ibuprofen // Arch Surg 1998; 133:432.

19. Bikhazi GB, Snabes MC, Bajwa ZH, et al. A clinical trial demonstrates the analgesic activity of intravenous parecoxib sodium compared with ketorolac or morphine after gynecologic surgery with laparotomy // Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1183.

20. Varrassi G, Marinangeli F, Agrò F, et al. A double-blinded evaluation of propacetamol versus ketorolac in combination with patient-controlled analgesia morphine: analgesic efficacy and tolerability after gynecologic surgery // Anesth Analg 1999; 88:611.

21. Chui PT, Gin T. A comparison between ketorolac and diclofenac in laparoscopic sterilization // Eur J Anaesthesiol 1995; 12:597.

22. O'Hanlon JJ, Beers H, Huss BK, Milligan KR. A comparison of the effect of intramuscular diclofenac, ketorolac or piroxicam on post-operative pain following laparoscopy // Eur J Anaesthesiol 1996; 13:404.

23. Ng A, Temple A, Smith G, Emembolu J. Early analgesic effects of parecoxib versus ketorolac following laparoscopic sterilization: a randomized controlled trial // Br J Anaesth 2004; 92:846.

24. Lloyd R, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2009;2009(2):CD004771. Published 2009 Apr 15. doi:10.1002/14651858.CD004771.pub4