Современные подходы к лечению боли в спине и суставных заболеваний

  •  

    Наука

  • Регулярный обзор
  •  

    7 мин прочитать

  • Dec 10,2019
    • 1
  •  

    Наука

  • Регулярный обзор
 

7 мин прочитать

Dec 10,2019
  • 1

  Ключевые выводы

По данным ряда стран Европы хронической болью в спине страдают 24%, болью в поясничной области – 18%, а болью в шее -8%.


Автор: Профессор кафедры производственной медицины ИДПО ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, заведующая ревматологическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 «ОАО «РЖД», главный внештатный ревматолог дирекции медицинского обеспечения Юго-Восточной железной дороги Пешехонова Людмила Константиновна

Боли в спине – актуальная медицинская проблема, так как значительно влияет на качество жизни и работоспособность, составляя по данным ряда авторов до 25% болевых синдромов у лиц, нуждающихся в амбулаторной медицинской помощи [14]. Как правило, основной причиной обращения являются вертеброгенные боли пояснично-крестцовой области. По данным ряда стран Европы хронической болью в спине страдают 24%, болью в поясничной области – 18%, а болью в шее -8% [5,31]. Следует отметить, что боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой, более 12 недель – хронической. У различных пациентов прогноз на выздоровление и восстановление трудоспособности существенно различается.

К факторам риска развития болей в спине чаще относится повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. Большую роль в возникновении болей играют подъем тяжестей, длительные статически нагрузки, воздействие вибраций на рабочем месте. Боль в шее связана с длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным сидением [4,36].

Рассматривая различные этиопатогенетические варианты болей в спине, следует отметить наибольшую распространенность миофасциальных синдромов[16,28].

По своему биологическому происхождению боль представляет собой физиологическое явление. Это сигнал об опасности. В зависимости от источника болей в области позвоночника их можно подразделить на вертеброгенные и отраженные. Боль, связанная с дисфункцией дугоотросчатых (фасеточных) суставов отмечается в 10% пациентов с острой болью в спине[27,29]. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез – в 2%.  Основными потенциально опасными вертеброгенными причинами болей в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника, воспалительные – спондилоартриты и инфекционные – туберкулез – дисцит, выявляемые соответственно в 0,3 и 0,01% случаев[21,35].

Особое место в развитии болей в спине занимают воспалительные спондилоартриты: анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерева, псориатический артрит и реактивные артриты, нередко сопровождающиеся энтезитами, то есть воспалительными процессами в местах прикрепления сухожилий или связок к кости[12,37].

Невертеброгенные, связанные с соматической патологией боли в спине встречаются у 2% пациентов[4,22]. Они обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства[15,16,21].

В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме болей в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», обозначающая скелетно-мышечные расстройства без поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков. Этот термин оправдан, когда пациент обследуется врачом общей практики, так как не всегда возможно установить точный источник болей в спине[10,15].

Патофизиология развития спондилоартроза может быть представлена следующими этапами[1,21]:

  • С возрастом в диске постепенно снижается содержание воды. Фиброзное кольцо растрескивается, образуются протрузии ядра, развивается оссификация.
  • Это ведет к уменьшению высоты диска (остеохондроз), которое сопровождается нарушением стабильности подвижного комплекса.
  • Снижение стабильности вызывает появление краевых костных разрастаний (спондилез), которые увеличивают опорную поверхность тел позвонков и на рентгенограммах имеют вид шипов (остеофитов).
  • Уменьшение высоты диска ведет к значительному повышению нагрузки на фасеточные суставы. В них развиваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов (спондилоартроз).
  • Происходит увеличение плотности костной ткани в субхондральных зонах, формируются остеофиты.

Напрямую связаны с дегенерацией и более грубые изменения позвоночника, способные вызывать повреждение нервных структур: спондилолистез, спинальный стеноз, грыжа диска[28,36].

Обусловленное патологией диска прогрессирующее нарушение стабильности в ряде случаев приводит к переднему смещению расположенного выше позвонка по отношению к нижнему (спондилолистез). Такие изменения могут стать причиной компрессии спинного мозга и возникновения тяжелых неврологических нарушений.

Спинальный стеноз (сужение просвета спинномозгового канала) индуцирует боль за счет компрессии нервных структур. Он может быть связан с врожденной узостью спинномозгового канала, выбуханием заднего отдела фиброзного кольца в просвет канала, формированием остеофитов в области фасеточных суставов, утолщением связок.

Грыжа диска сопровождается развитием болевого синдрома при разрыве наружной трети фиброзного кольца или смещении задней продольной связки, а также при компрессии и раздражении спинномозговых корешков.

Существующие в настоящее время методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома примерно у 85% больных с острыми и у 60% больных с хроническими болями в области позвоночника[21]. Поэтому диагностика направлена не на точную идентификацию причины болевого синдрома в каждом конкретном случае, а на выявление опасных нарушений, которые могут привести к тяжелым последствиям.

Необходимо исключить наличие хронического воспалительного заболевания: неврологические нарушения, которые могут стать показанием для оперативного лечения, инфекционную и онкологическую патологию, социальные и психологические проблемы, которые могут способствовать усилению болей, связь болевого синдрома с патологией внутренних органов [5,28].


Ведущими принципами терапии вертеброгенного синдрома являются:

  • Ограничение физической нагрузки пределом переносимости (но не постельный режим) [37].
  • НПВП внутрь и инъекционно [2,23,24],
  • Аналгетики (кеторолак, трамадол) [3,18].
  • Миорелаксанты – при ночных и постоянных болях[13].
  • Препараты витаминов группы В (явления нейропатии) [25,38].
  • Мануальная терапия (затяжное и хроническое течение) [10].
  • Паравертебральное введение ГКС[9,28].


Следуя основным принципам клинического применения НПВП, необходимо отметить: проведение начала терапии с наименее токсичных препаратов, постепенное титрование доз, мониторировать клиническое и лабораторное обоснование эффективности и переносимости НПВП через 1-2 недели с индивидуальным эмпирическим подходом в подборе препарата[3,30,32].

Среди наиболее эффективных и безопасных НПВП следует отметить современный препарат амтолметила гуацил – первый и единственный НПВП с двойным механизмом защиты желудка[9,13].

Особенностями препарата являются:

  • Обезболивающий, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффекты.
  • Влияние на таламические центры болевой чувствительности.
  • Двойной механизм защиты желудка, 12-перстной и тонкой кишки.
  • Не вызывает сердечно-сосудистых рисков.
  • Может применяться длительно [7, 19]


При приеме амтолметила гуацила (АМГ) как пролекарства, он метаболизируется в толметин – препарат, которому свойственно противовоспалительное действие. АМГ способствует стимуляции выработки NO, при этом следует подчеркнуть, что после его приема в дозе 600-1800мг в сутки на голодный желудок, поддерживается высокая концентрация АМГ в слизистой. Происходит физиологическая стимуляция капсаициновых рецепторов, что повышает выработку NO, подготавливая слизистую желудка, 12перстной и тонкой кишки к снижению выработки простагландинов[13].

Стимуляция выработки NO способна в значительной степени компенсировать снижение синтеза физиологических простагландинов. Клинически этот феномен проявляется в виде вазодилатирующего эффекта, стимуляции выработки слизи и бикарбонатов, а также снижения адгезии нейтрофилов и лейкоцитов к эндотелию сосудов[6,11].

Доказательной базой в отношении эффективности и кардиоваскулярной безопасности АМГ стало исследование КОРОНА, проводившееся у 60 пациентов с достоверным диагнозом анкилозирующий спондилоартрит, при этом у 41 больного была контролируемая АГ[6,17].

В результате проведенного наблюдения отмечалось:

  • Достоверное снижение уровня боли в спине.
  • Применение дозировки 600 мг позволяет длительно контролировать достигнутый клинический результат.
  • Не зафиксировано сердечно-сосудистых событий в течение 12 недель лечения


Следует подчеркнуть, что не наблюдалось сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 недель лечения и после второй недели лечения случаев дестабилизации артериального давления. При сравнительной эффективности АМГ и диклофенака в отношении болей в покое и при движении, а также АМГ и целекоксиба не было достоверных различий в эффективности и переносимости.

При сильном, максимально выраженном болевом синдроме, в количественном выражении более 60-80мм визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) рекомендуется назначение кеторола, по силе обезболивающего эффекта сопоставимого с наркотическими аналгетиками[3,18].

Целесообразным сочетанием с НПВП по рекомендациям EULAR является назначение миорелаксантов[13,25].

В настоящее время в комбинированную терапию вертеброгенного синдрома рекомендуется включать нейробион, которому присущи способность восстанавливать структуру и функцию нервных волокон, корригировать нейропатические боли при пониженном риске аллергии[25,38]. Показаниями к применению нейробиона являются не только вертеброгенный синдром, сопровождаемый корешковыми синдромами, люмбоишалгиями; невриты, невралгии, в том числе межреберные. Нейробион показан при острых болях в виде внутримышечных инъекций и в качестве поддерживающей терапии в таблетках.

Особенно следует подчеркнуть его синергизм в отношении коррекции болевых синдромов при комбинации с НПВП. При этом нежелательные эффекты зарегистрированы крайне редко в 0,33%, что позволяет широко рекомендовать данную комбинацию в реальной клинической практике[9,16,21].


Литература:

1. Алексеев В.В.Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области //Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. - 2010.-№ 4.-с.22-28 

2. БагироваГ.Г., Барсукова Н,А, Воеводина Т.С., Волкорезов И.А., Каратеев А.Е, Коновалова Н.В., Лучихина Е.Л., Насонов Е.Л., Негметзянова Е.С., Пешехонова Л.К., Ребров А.П., Фадиенко Г.П., Якушин С.С. Эффективность и безопасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите: открытое рандомизированное контролируемое 4-недельное исследование эффективности высоких и среднетерапевтических доз нимесулида и диклофенака при раннем артрите// Русский медицинский журнал.– 2006.– Т.14, №25.– С. 1805-1810.6   

3. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике//Стоматология.- 2005.- №84(3).-с.49-50. 

4. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред.чл.-корр. РАМН А.М.Вейна. М.: МЕДпресс-информ,2001, 368с.   

5. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л., Москва, Изд. РАМН, 2012, 512с.   

6. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Хондкарян Э.В., Апаркина А.В. Эффективность  и кардиоваскулрная безопасность амтолметина гуацила в лечении больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева)// Фарматека.-2016,-№7.-С.59-62

7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Найзилат» РУ ЛП 001588-150312

8. Инструкция по применению лекарственного препарата нейробион ЛСР 0041589/08-070513

 9. Камчатнов П.Р.,Умарова Х.Я., Чугунов А.В.Применение препарата нейробион в неврологической практике//журнал неврологии и психиатрии.- 2015.- №9.-С.21-23 

10. Каратаев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А., Аширова Т.Б. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном применении нимесулида в реальной клинической практике//РМЖ.-2009.- №17(21).- С.1466-1472

 11. Каратеев А.Е. Амтолметин гуацил: можно ли создать «улучшенный» НПВП? // Медицинский совет. -2013.- № 12. –С.5-7 

12. Каратеев А.С., Алексеева Л.И.. Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма// Современная ревматология.-2015.-№9(2).-С.37-50  

13. Максимов М. Л. Место миорелаксантов в лечении болевого синдрома// Русский медицинский журнал.- 2014.- № 7.- С. 514–517.

14. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф.. Ревматические заболевания в РФ в начале XXI века глазами статистики//Тер.архив.2001.-№-4.-С. 4-9

15. Наумов А.В.,Алексеева Л.И.,Верткин А.Л., Дыдыкина И.С., Чичасова Н.В.,Прохорович Е.А., Мычка В.Б.Меньшикова Л.В.,Меньшикова И.В., Путилина М.В., Бадокин В.В., Третьякова Н.А., Камалова Р.Г., Погребная М.В., Стрюк Р.И., Фатхуллина Г.Ф., Пешехонова Л.К. и д.р. Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике // Клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации, 2015, 44с 

16. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли. Междисциплинарный консенсус// Медицинский совет .-2015.-№7 (специальный выпуск).-45с.  

17. Окончательные результаты исследования КОРОНА//Фарматека.-2016,-№7.-С.53-58

18. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России», 2010.  67 с.

19. Пасечников В.Д. Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные препараты // Consilium medicum. -2013.- № 9.-С.27. 

20. Пешехонов Д.В.,  Чернов Ю.Н, Пешехонова Л.К. Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология.– 2003.– №2.– С.84.

21. Ревматология. Клинические рекомендации Под ред.Насонова Е.Л., Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2010,752с.

22. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н.Боль, М: ГЭОТАР-Медиа,2011, 624с.

23. Чернов Ю.Н., Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В.  Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом.// Научно-практическая ревматология.- 2003.- №2, С.321. 

24. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. и др. Найз в лечении хронических заболеваний суставов// РМЖ.-2012.-№ 23.-С. 1177-1185

25. Чугунов А.В., Казаков А.Ю. Применение комплекса витаминов группы В (нейробион) у пациентов с болью в спине// Справочник поликлинического врача.- 2011.-№5.-С.2-8.

26. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеварова Н.Г., Братыгина Е.А.Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза// Consilium medicum.-2008.-№ 2.- С.30-32  

27. Beresford ZM, Kendall RW, Willick SE. Lumbar faced syndromes. Curr Sports Med Rep 2010; 9(1) 50-6   

28. Clauw DJ. Diagnosing and treating chronic musculoskeletal pain based on the underlying mechanisn(s). Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29 (1):6-19  

29. Cohen SP, Raja SN. Patogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar facet  joint pain. Anesthesiology 2007; 106 3, 591-614 

30. Сastellsague J, Pisa F, Rosolen V, Drigo D, Riera-guardia N, Giangreco Met al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other Chen LC. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venecia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2013 Apr, 22(4): 365 -375. Doi: 10.1002/pds.3385.Epub 2012 Dec 11.

31. Englbrecht M, Tarner I, van der Heijde D, et al. Measuring pain and efficacy of pain treatment in inflammatory arthritis: A systematic literature review. J Rheumatol Suppl 2012;90:3-10

32. Garcia Rodriguez L, Hernandez-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001; 12(5);570-6

33. Huskinsson EC, Macciocchi A, Rahlft VW et al. Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study. Curr Ther Res, 1999, 60: 253-265

34. Kress HG, Baltov A, Basinski A et al. Acute pain^a multifaceted challenge – the role of nimesulide. Curr Med Res Opin, 2016 Jan, 32(1):23-36

35. Kroenke K, Krebs EE, Bair MJ. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:206-19  

36. Loeser R.F.Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis// Rheum. Dis. Clin North Am 2003. Vol.26.#3.p.547-567

37. McCarbgerg BH, Ruoff GE, Tenzer – Igsias P, Weil  AJ. Diagnosis and treatment of low-back pain because of paraspinous muscle spasm: a physician roundtable. Pain Med 2011; 12 Suppl 4:S119-27.

38. Pierce S, Chung A, Black K. Evaluation of vitamin В12 monitoring in a veteran population on long-term, high-dose metformin therapy. Ann Pharma-cother. 2012;46(11):1470-1476. doi: 10.1345/aph.1r223.