Экзодонтия третьего моляра — одна из наиболее часто выполняемых хирургических процедур, которую также используют в качестве интегральной модели изучения боли. Эта процедура может быть связана с выраженной послеоперационной болью из-за сложности хирургического вмешательства и работы в трех направлениях при вмешательстве на нижней челюсти. Через 5–6 часов после операции отмечают выраженное усиление боли, что приводит к ухудшению качества жизни и снижению приверженности лечению. Интенсивность боли зависит от различных факторов, включая возраст пациента, положение зуба, квалификацию хирурга, схему медикаментозного лечения и послеоперационный уход.  Помимо перечисленных факторов, используемый обезболивающий препарат является ключевым фактором, от которого зависит чувствительность к боли во время хирургического вмешательства.

По этой причине обезболивание после экзодонтии третьего моляра играет чрезвычайно важную роль. Анестетики местного действия широко используют в стоматологии для контроля боли. Среди них выделяют анестетики короткого, среднего и длительного действия. Данные препараты вводят до или после операции, вызывая обратимую блокаду проведения импульса по нервам в определенной части тела. Чаще других местных анестетиков амидного класса используют лидокаина гидрохлорид, который применяют в стоматологии в течение более 60 лет. В последнее время все больше внимания стали уделять изучению и широкому использованию в стоматологии артикаина гидрохлорида. По сравнению с лидокаином он обладает более длительным анестезирующим действием, коротким латентным периодом и лучше проникает в костную ткань. Другой активно изучаемый анестетик длительного действия — бупивакаина гидрохлорид, который, как известно, обладает более высоким анестезирующим потенциалом, связыванием с белками плазмы и более длительным действием, что обусловлено его высокой жирорастворимостью.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многие анестетики местного действия применяют для купирования боли при стоматологических вмешательствах, но в имеющейся литературе отсутствуют результаты сравнения различных препаратов этой группы. С учетом вышесказанного авторы провели систематический обзор и сетевой метаанализ по сравнению различных анальгетиков, применяемых для купирования боли после хирургического вмешательства по удалению третьего моляра нижней челюсти.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования было сравнение препаратов и выбор наиболее эффективного анестетика для купирования боли после хирургического вмешательства по удалению третьего моляра нижней челюсти.  

Поиск литературы

Поиск соответствующих исследований проводили по базам данных Scopus, PubMed, Web of Science, LILACS, Embase, SciELO и Кокрейновской библиотеке. Неопубликованные литературные источники подбирали с помощью ресурсов OpenThesis и OpenGrey, а также применяли для снижения риска систематических ошибок публикации и отбора. Поисковый запрос формулировали с применением ресурсов Emtree (Embase Subject Headings), DeCS (Health Sciences Descriptors) и MeSH (Medical Subject Headings). Стратегию поиска оптимизировали за счет использования логических операторов «AND», «OR».

Критерии включения

Исследования подлежали включению в анализ, если:

• включали здоровых (ASA I) участников (в возрасте 18–59 лет), которым проводили экзодонтию частично или полностью ретинированного третьего моляра;
• содержали описание применения любого анестетика, совместно с сосудосуживающими препаратами или без них;
• имели рандомизированный контролируемый дизайн оценки послеоперационной боли, без ограничений по языку и дате публикации

Критерии исключения

Исследования исключали, если среди участников присутствовали:

• курильщики;
• пациенты после лучевой терапии в области головы и шеи;
• пациенты, которым показано контролируемое применение бифосфонатов.

Отбор исследований и извлечение данных

Отбор исследований осуществляли два исследователя в четыре этапа. Этапы отбора:

• идентификация исследований в процессе поиска по базам данных, экспорт результатов в программу EndNote Web и обсуждение критериев включения;
• систематическая оценка названий двумя исследователями;
• чтение аннотаций и применение критериев включения;
• оценка полного текста исследований, которые по предварительной оценке соответствовали критериям включения.

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Риск систематических ошибок и качество отдельных работ оценивали при помощи инструмента Института Джоанны Бриггс (ИДБ). Каждую часть, потенциально подверженную риску систематических ошибок, независимо оценивали два исследователя. Для классификации исследований учитывали число положительных ответов на вопросы инструмента оценки. Если доля положительных ответов при оценке исследования составляла 49 %, то риск систематических ошибок был высоким; если доля положительных ответов составляла 50 %– 69 % , то риск был умеренным, а при 70 % положительных ответов — низким.

Анализ данных

После отбора исследований собирали идентификационные данные исследования (автор, год, страна), характеристики выборки (число пациентов, возраст и пол), данные об использованных анестетиках и методе проведения анестезии, типе шкалы оценки боли, соответствии критериям заявления Единых стандартов представления результатов испытаний (CONSORT), соблюдении этических критериев и наличии формы информированного согласия, а также специфические результаты субъективной оценки боли сразу после проведения хирургической процедуры.

С целью поддержания согласованности между решениями исследователей проводили калибровочный тест. При наличии разногласий проводили обсуждение, и если два исследователя не достигали консенсуса, то финальное решение принимали с привлечением третьего исследователя. Результаты исследований отбирали с учетом четырех переменных, включая продолжительность анестезирующего эффекта, интенсивность боли во время и после вмешательства и применение анальгетиков. Для каждой переменной подсчитывали долю результатов сравнения, которые свидетельствовали о более высокой эффективности каждого анестетика. Такие же подсчеты проводили в отношении интенсивности боли во время и после вмешательства и применения анальгетиков. При отсутствии соответствующей информации для отбора данных с авторами исследований связывались по электронной почте. В течение 5 последующих недель авторы исследований еженедельно получали электронное письмо.

Статистический анализ и уровень убедительности доказательств

После включения соответствующих исследований проводили метаанализ с целью сравнения эффективности различных анестетиков в купировании боли после хирургического вмешательства, с помощью стандартизированной средней разницы (ССР). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения Stata 16.1. Качество доказательств эффективности лечения в сетевом метаанализе оценивали с использованием системы разработки, оценки и экспертизы степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). Качество доказательств определяли как высокое, умеренное, низкое и очень низкое.

Конечные точки исследования

Конечные точки исследования включали сравнение индекса боли по данным субъективной оценки каждым пациентом при использовании различных анестетиков и индекса боли при использовании 4 % артикаина + адреналина (терапия сравнения).

Конечные точки

Характеристики исследований: 

• В количественный анализ было включено 16 исследований
• Из 16 исследований только 13 исследований с участием 574 пациентов были включены в метаанализ

Качество исследований: 

• Качество доказательств варьировалось от умеренного до очень низкого.

Влияние вмешательства на конечную точку:

• Две группы анестетиков (2 % лидокаин + клонидин и 0,5 % бупивакаин + адреналин) имели статистически значимо более низкие оценки интенсивности боли, чем терапия сравнения
• Из всех 8 групп анестетиков вероятность рассмотрения комбинации 2 % лидокаин + клонидин в качестве лучшего анестетика составляла 51,2 %; за ней следовала комбинация 0,5 % бупивакаин + адреналин (вероятность 44,0 %). 1 % ропивакаин имел наиболее высокую вероятность (94,3 %) рассмотрения в качестве худшего из исследованных препаратов

В рамках настоящего систематического обзора и сетевого метаанализа определяли раствор для анестезии, который обладает самой высокой эффективностью в целях купирования боли сразу после хирургического вмешательства по удалению третьего моляра нижней челюсти.

Среди 8 изученных анестезирующих растворов (2 % лидокаин + адреналин, 4 % артикаин + адреналин, 0,5 % бупивакаин + адреналин, 2 % лидокаин + клонидин, 4 % лидокаин + адреналин, 2 % мепивакаин + адреналин, 1 % ропивакаин и 1 % ропивакаин + 2 % лидокаин) применение 2 % лидокаин + клонидин обеспечивало самую высокую эффективность в отношении контроля боли при хирургическом вмешательстве.

Согласно данным сопоставления результатов исследований, 0,5 % левобупивакаин и 0,75 % ропивакаин обеспечивали наиболее эффективное купирование боли во время и после операции, соответственно, однако продолжительность анальгезии при этом была удовлетворительной. Оба этих раствора эффективны для анестезии, особенно в качестве варианта для пациентов, которым противопоказано применение сосудосуживающих препаратов. Данные анестезирующие растворы также эффективнее анестетиков короткого действия (2 % лидокаин + адреналин и 3 % мепивакаин + адреналин), но их эффективность по сравнению с анестетиками длительного действия, например, бупивакаином, не установлена.

Согласно данным метаанализа, применение 1 % ропивакаина было связано с самым высоким индексом боли, что свидетельствовало о его наименьшей эффективности в купировании боли. В сравнении с бупивакаином он имеет более длительное действие, менее липофилен, меньше проникает в крупные миелинизированные двигательные волокна, что свидетельствует о лучшем профиле безопасности и низком риске развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Согласно количественному анализу, самый низкий индекс боли после вмешательства обеспечивало применение 2 % лидокаина + клонидина, что позволяет рассматривать его в качестве наиболее эффективного анестетика. Результаты исследования Brkovic и соавт. указывают, что в группах с применением клонидина эффективное купирование послеоперационной боли было отмечено у 33 % пациентов по сравнению с группой использования эпинефрина. Общий уровень потребления анальгетиков в группе клонидина также был ниже, чем в группе эпинефрина. Клонидин активирует центральные пресинаптические альфа-2 адренорецепторы и постсинаптические альфа-2 адренорецепторы, обеспечивая спазм периферических сосудов, центральную анальгезию и седацию.

Анестезирующий раствор 0,5 % бупивакаин + адреналин также обеспечивал эффективное купирование боли сразу после операции. Lee и соавт. оценивали качество анальгезии при применении 0,5 % бупивакаина, 2 % лидокаина с эпинефрином и 0,5 % левобупивакаина после удаления третьих моляров. По сравнению с лидокаином использование анестетиков длительного действия было связано с лучшим анальгетическим эффектом между 4 и 48 часами после применения и снижением дозы послеоперационных анальгетиков. Эти преимущества левобупивакаина и бупивакаина могут быть обусловлены коэффициентом связывания с белками, составляющим 96 % у бупивакаина и левобупивакаина по сравнению с 64 % у лидокаина. Это свойство позволяет молекулам связываться с белками в тканях и обеспечивает более высокую концентрацию анестетика в месте инъекции, увеличивая продолжительность анальгезии.

На основании вышеуказанных результатов 2 % лидокаин + клонидин обладает преимуществами в отношении купирования боли после экстракции третьего моляра по сравнению с 4 % артикаином, однако данную комбинацию следует применять с осторожностью по причине низкого качества доказательств. Основной причиной низкого качества доказательств в этом сравнении является риск систематических ошибок и расхождение результатов. Однако, согласно результатам исследования с умеренным качеством доказательств, 0,5 % бупивакаин обеспечивал более эффективное снижение интенсивности боли по сравнению с 4 % артикаином. Эти два дополнительных фактора свидетельствуют об обоснованности применения 0,5 % бупивакаина для купирования послеоперационной боли при удалении третьего моляра (сильная рекомендация). Для повышения точности оценок необходимы дальнейшие исследования на более крупных выборках. Также необходимы более строгие требования к проведению рандомизации и применению слепого метода в отношении участников и исследователей.