Системные изменения, связанные с процессом старения, приводят к различным нарушениям подвижности и постурального баланса в пожилом возрасте. Ухудшение проприоцепции, снижение остроты зрения и замедление реакций в общем центре тяжести тела относятся к факторам, в совокупности обуславливающим ухудшение динамического и статического равновесия, снижение точности движений и динамического равновесия. Данные явления повышают риск падений, что является существенной медицинской проблемой в пожилом возрасте. Травмы, связанные с падениями, — основная причина инвалидизации, роста затрат на здравоохранение и смертности. Согласно оценкам, приблизительно у 1/3 пожилых пациентов (в возрасте 65 лет и старше) наблюдается один случай падения в год, а у половины из них существует риск повторного падения в следующем году. Кроме того, частота падений варьируется в зависимости от страны. Например, ежегодная доля случаев падений у пожилых пациентов составляет 34 % для Чили, 22 % для Барбадоса, 20 % для Японии и 6–31 % для Китая.

Падения приводят к ухудшению качества жизни, социальных взаимодействий и физического здоровья у пожилых пациентов. Таким образом, поддержание походки и равновесия имеет крайне важное значение для сохранения двигательной активности и независимости. Разработано множество методов, направленных на восстановление походки и равновесия у пожилых пациентов. Низкая физическая активность и степень приверженности режиму традиционных физических упражнений в пожилом возрасте также обусловлена недостатком мотивации, страхом травмы и кинезиофобией. Большинство методов восстановления равновесия и походки у пожилых пациентов предусматривают выполнение физических упражнений с применением технологии виртуальной реальности (ВР). Видеоигры, подразумевающие физическую нагрузку, — один из наиболее комплексных режимов физических упражнений с применением технологии ВР, включающий самокоррекцию, восстановление походки и равновесия, стимуляцию исполнительных функций и многофункциональные тренировки. Во время видеоигры, подразумевающей физическую нагрузку, пользователь взаимодействует со сценарием игры с одновременной стимуляцией психологических, сенсорных и двигательных функций. Благодаря интерактивному и мотивирующему характеру таких упражнений повышается приверженность к режиму терапии с помощью видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, у пожилых пациентов. Они также позволяют преодолеть различные барьеры, характерные для традиционных физических упражнений, включая негативные ожидания от результатов упражнений и их недостаточную эффективность.

Разработан ряд недорогих коммерчески доступных видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, для применения в учреждениях здравоохранения у пожилых пациентов. Консоль для видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, под названием Microsoft Xbox, разработанная в Вашингтоне, США, оборудована датчиками движения, поэтому успех в игре зависит от правильности выполнения движений. Еще одна консоль для видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, под названием Nintendo Wii, разработанная в Киото, Япония, совместима с беспроводной платформой для тренировки равновесия у пожилых пациентов. Согласно результатам исследований, использование Nintendo Wii обеспечивает существенное улучшение равновесия.

В дополнение к коммерческим видеоиграм, подразумевающим физическую нагрузку, применяемым в целях реабилитации, разработан ряд таких видеоигр, специально предназначенных для использования в оздоровительных целях. Такие видеоигры, подразумевающие физическую нагрузку, предусматривают высокую степень сосредоточенности и вовлеченности для повышения мотивации игрока, что обеспечивает надлежащий баланс между заданиями и личными навыками и опытом. Они также учитывают индивидуальные потребности в таких аспектах, как ощущение контроля, независимость, активность, сопричастность, решение сложных задач, положительные эмоции или фантазия. Влияние видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, на постуральный баланс у пожилых пациентов изучалось в ряде исследований. Некоторые данные также свидетельствуют об эффективности видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, для улучшения равновесия при неврологических заболеваниях, в случае их применения в качестве дополнительной терапии при стандартной реабилитации у пациентов с инсультом и болезнью Паркинсона.

Был выполнен ряд исследований при участии пожилых пациентов без неврологических заболеваний, однако полученные результаты были противоречивыми. Был выполнен анализ влияния видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, в сочетании с другими видами терапии, на балл по шкале оценки баланса и уверенности движений при определенных видах активности (ABC) и шкале эффективности падений (FES), а также результат теста со вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени (TUG). В новейшем исследовании изучалось влияние видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, в популяции ослабленных пожилых пациентов.

Обоснование исследования

Для ранее выполненных исследований характерно разнообразие и несогласованность критериев отбора, поэтому в целях оценки влияния видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, у пожилых пациентов был выполнен данный систематический обзор.

Цель

Целью данного систематического обзора была оценка влияния видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, на равновесие и подвижность у пожилых пациентов без неврологических заболеваний по сравнению с отсутствием физических упражнений или консультациями по здоровому образу жизни.

Был выполнен систематический поиск литературы в базах данных MEDLINE, PEDro, EMBASE, INSPEC и CINAHL, а также Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований. Также был выполнен поиск с использованием реестров исследований ReBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) и Международной платформы регистров клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (www.who.int/trialsearch). При поиске применяли стратегию ПВСИ (пациент — вмешательство — сравнение — исход). Поиск выполняли по следующим ключевым словам: («пожилой человек» ИЛИ «пожилой» ИЛИ «пожилого возраста» ИЛИ «престарелый» ИЛИ «старшего возраста» ИЛИ «человек пожилого возраста» ИЛИ «люди пожилого возраста» ИЛИ «геронтологический» ИЛИ «гериатрический») И («виртуальная реальность» ИЛИ «видеоигры, подразумевающие физическую нагрузку» ИЛИ «видеоигры» ИЛИ «видеоигра» ИЛИ «Wii» ИЛИ «Kinect» ИЛИ «платформа для балансирования») И («подвижность» ИЛИ «физическая недееспособность» ИЛИ «функциональный статус» ИЛИ «физическое функционирование» ИЛИ «равновесие» ИЛИ «походка» ИЛИ «двигательный» ИЛИ «ходьба» ИЛИ «головокружение» ИЛИ «пространственная дезориентация» ИЛИ «положение тела» ИЛИ «постуральный» ИЛИ «физическая подготовка» ИЛИ «физическое здоровье»). Также выполняли поиск дополнительных исследований в списках литературы публикаций, включенных в анализ, и всех соответствующих систематических обзорах. Дополнительную информацию об исследованиях получали путем обращения к соответствующим специалистам и организациям.

Критерии включения

Исследования включали в данный систематический обзор при условии соответствия следующим критериям:

• рандомизированные контролируемые исследования;
• выполнены при участии женщин в возрасте 60 лет и старше и мужчин, проживающих вне дома престарелых;
• выполнены при участии пожилых пациентов без неврологических заболеваний, таких как инсульт, болезнь Паркинсона, периферическая нейропатия или нервно-мышечные заболевания;
• в исследовании применяли видеоигры, подразумевающие физическую нагрузку, для улучшения подвижности или равновесия у пожилых пациентов;
• в исследовании сравнивали влияние видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, и отсутствия вмешательства, консультаций по здоровому образу жизни или когнитивной терапии при отсутствии физической активности;
• в качестве основных конечных точек использовали результаты оценки подвижности и (или) равновесия.

Исследования, в которых применяли традиционные физические упражнения в сочетании с видеоиграми, подразумевающими физическую нагрузку, в контрольной или основной группе в учреждениях долговременного ухода, исключали из анализа.

Отбор исследований

Два соавтора обзора (TP и CM) независимо друг от друга оценивали аннотации, названия, полнотекстовые статьи и исследования, выявленные в ходе поиска. Третий соавтор обзора отвечал за урегулирование разногласий. Дублирующиеся исследования и повторяющиеся отчеты об одних и тех же исследованиях выявляли и исключали из анализа.

Извлечение данных

Авторы извлекали информацию из исследований, включенных в анализ, и переносили в программу Review Manager 5.3. С использованием выборки исследований извлеченные данные оценивали на наличие неопределенной или отсутствующей информации. Заполняли стандартизированную форму извлечения данных для регистрации следующей информации: возраст (средний и диапазон), пол, авторы, размер выборки, продолжительность исследования, метод набора участников исследования, характеристики видеоигры, подразумевающей физическую нагрузку, продолжительность вмешательства, сопоставимость групп, конечные точки (равновесие и функциональная подвижность), безопасность / нежелательные явления, приверженность режиму терапии, источник финансирования и значимые конфликты интересов.

Оценка качества

Оценка качества объединенных исследований имеет критически важное значение, поскольку в анализ включены исследования с различными методиками и дизайном. Для оценки отобранных исследований применяли валидированный воспроизводимый метод контрольного перечня в связи с эффективностью и целесообразностью его использования для выявления научных публикаций с высокой точностью данных и более низким риском систематических ошибок. Он также включает оценку показателя качества для каждого исследования. Данный метод применяли для оценки качества исследования с использованием 14 вопросов, позволяющих оценить внешнюю и внутреннюю обоснованность, наряду со статистическим анализом. Один из этих вопросов был связан с прогностическими факторами, разработанными с учетом требований исследования. Для обеспечения оптимального соотношения между показателями, влияющими на конечную точку (развитие СД2) в группах применения исследуемого препарата, была разработана прогностическая шкала. К прогностическим факторам относились пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), дислипидемия, артериальная гипертензия, длительность РА, отсутствие физической активности, СД2 и ССЗ в семейном анамнезе и применение других лекарственных препаратов, таких как тБПРП, бБПРП, фолиевая кислота и кортикостероиды.

Исследованиям, в которых наблюдалось оптимальное соотношение ≥ 5 таких показателей, присваивали 1 балл. При наличии 3 или 4 показателей исследованию присваивали 0,5 балла, а при отсутствии каких-либо указанных прогностических факторов — 0 баллов. После присвоения баллов по отдельным исследованиям и критической оценки каждой статьи все баллы суммировали для получения значения Qi. Значение Qi ≥ 10 определяли как высокий показатель качества, а ≤ 9 — как низкий показатель качества.

Статистический анализ и риск систематических ошибок

Для оценки влияния вмешательства использовали программу Review Manager 5.3. Для оценки неоднородности исследований применяли показатель I2 и критерий хи-квадрат с построением лесовидного графика. Для определения сводного значения для каждого исследования использовали лесовидные графики. Фактическое влияние вмешательства оценивали с использованием модели со случайными эффектами.

Риск систематических ошибок независимо друг от друга оценивали два исследователя с применением рекомендаций Кокрановского руководства по систематическим обзорам вмешательств. Риск систематических ошибок классифицировали как «высокий», «низкий» и «неизвестный» на основании генерации последовательностей, применения слепого метода в отношении участников, оценки исходов и распределения в группы, избирательного предоставления данных об исходах и других систематических ошибок.

Конечные точки исследования

Основные конечные точки исследования включали оценку следующих показателей:

• функциональная подвижность, которую определяли с помощью инструментов для оценки физического функционирования, таких как тест на функциональную досягаемость (FRT), краткий набор тестов по оценке физической производительности (SPPB), функциональная оценка походки (FGA), 30-секундный тест со вставанием со стула, тест со вставанием со стула и ходьбой на 8 футов и тест со вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени (TUG);
• постуральный баланс, который определяли с помощью соответствующих инструментов, таких как шкала равновесия Берга (BBS), тест на равновесие Тинетти, шкала оценки баланса и уверенности движений при определенных видах активности (ABC) и система Balance Master, а также параметров центра давления (ЦД), которые оценивали с использованием динамометрической платформы.

Дополнительные конечные точки исследования включали оценку следующих показателей:

• мотивация, которую оценивали с помощью опросника или на основании впечатлений со слов пациентов;
• безопасность, которую оценивали на основании впечатлений со слов пациентов;
• приверженность режиму терапии, которую оценивали с помощью опросника или на основании сообщений пациентов об уровне приверженности терапии с применением технологии ВР;
• нежелательные явления, описанные в исследованиях, включая двигательную тошноту, боль, травмы, падения и смертельные исходы;
• качество жизни, которое оценивали с помощью опросника или со слов пациентов.

Результаты

Характеристики исследования и участников

• После скрининга 822 записей в анализ включили 12 исследований, в которых сравнивали применение видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, и отсутствие вмешательства.
• В исследование было включено 1520 пожилых пациентов, средний возраст которых составил 76 ± 6 лет в основной группе и 76 ± 5 лет в контрольной группе.
• Среднее время воздействия для видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, составило 825 ± 342 минуты (количество сеансов × продолжительность каждого сеанса), в диапазоне от 360 до 1440 минут.
• Среднее количество сеансов составило 21 ± 10, в диапазоне от 8 до 48, а продолжительность — от 4 до 16 недель.

Влияние вмешательства на конечную точку

• Было отмечено статистически значимое улучшение равновесия и подвижности на основании диапазона перемещений центра давления, балла по шкале равновесия Берга и результата теста со вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени.
• В данном систематическом обзоре и метаанализе не были отмечены нежелательные явления, связанные с применением видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку.
• По результатам количественной оценки также было отмечено статистически значимое улучшение приверженности режиму терапии, качества жизни, мотивации и впечатлений от терапии при использовании различных видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, в различных исследованиях.

Результаты данного систематического обзора свидетельствуют об эффективности применения видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, у пожилых пациентов с нарушениями равновесия, а также о том, что такие видеоигры обеспечивают улучшение равновесия и подвижности у пожилых пациентов. Применение видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, также позволяет пожилым пациентам оставаться физически активными и предотвращает развитие ослабленности и нарушений функциональной подвижности, связанных с другими заболеваниями.

В исследовании, в котором использовали визуальную биологическую обратную связь и физические упражнения с применением технологии ВР, были отмечены улучшения времени реакции и функциональных возможностей пожилых пациентов за счет повышенной концентрации внимания, необходимой в условиях виртуальной реальности. Кроме того, у пожилых пациентов было отмечено улучшение чувственного восприятия при взаимодействиях в рамках различных сценариев игры за счет контроля и наблюдения за движениями аватара. Таким образом, подход с вовлечением нескольких органов чувств и применением различных компонентов может повышать эффективность обработки сигналов от органов чувств для поддержания равновесия.

В исследовании, выполненном Jogersan и соавт., было отмечено положительное влияние на поддержание равновесия. Результаты данного исследования были получены в сложных условиях с точки зрения положения тела, в которых пожилым пациентам было трудно контролировать ЦД в нескольких направлениях. Чувствительность видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, при задействовании различных видов ощущений, необходимых для поддержания равновесия, была подтверждена благоприятными результатами, полученными в отношении ЦД.

В данном исследовании неоднородность составила 58 %, без пересечения доверительных интервалов на графике. Результаты оценки по шкале BBS также были неоднородными. Были отмечены статистически значимые различия в отношении изменений относительно исходного уровня, неустановленных статистических ошибок, высокого значения критерия хи-квадрат и отсутствия пересечения доверительных интервалов, что может усилить неоднородность эффектов вмешательства и результатов статистического анализа в разных исследованиях.

В данном исследовании также оценивали подвижность с помощью TUG. Было отмечено положительное влияние видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, у пожилых пациентов. Риск падений у пожилых пациентов, выполнявших TUG менее чем за 10 секунд, был ниже. Успешное выполнения TUG имеет важное значение при оценке походки с использованием категории «Активность и участие» Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF). Видеоигры, подразумевающие физическую нагрузку, также могут оказывать влияние на походку, поскольку способствуют восстановлению функциональной подвижности, о чем свидетельствуют результаты TUG. Функциональная подвижность также имеет критически важное значение для контроля положения тела, перемещения, походки и самостоятельного выполнения повседневной деятельности. Согласованные результаты данного исследования в отношении неоднородности результатов оценки по шкале BBS, ЦД и TUG свидетельствуют о целесообразности применения видеоигр, подразумевающих физическую нагрузку, для улучшения функциональных возможностей, подвижности и постурального баланса у пожилых пациентов. Видеоигры, подразумевающие физическую нагрузку, также позволяют пожилым пациентам оставаться активными, положительно влияют на мотивацию и впечатления от физической активности. Их применение также характеризуется более высокой приверженностью режиму терапии и отсутствием нежелательных явлений.