«Остеохондроз (новолат. osteochondrosis: греч. osteon – кость + греч. chondros – хрящ + лат. -osis) позвоночника – полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично – другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему» [3]

Именно такое определение заболевания, введённое в обращение Я.Ю. Попелянским, нам привычнее всего видеть даже сегодня. Главным симптомом, указывающим на остеохондроз, принято считать боль в области спины, которую, по некоторым данным, испытывают хоть раз в жизни 60-80% всех людей [1,5]. Однако многие современные исследования указывают на то, что боль в этой области далеко не всегда напрямую связана с патологией позвоночника и может носить неспецифический характер. Также были выявлены обратные ситуации, когда значительные патологии позвоночного столба, видимые на рентгенографии, не вызывали у пациентов серьёзных болевых синдромов и обнаруживались лишь непосредственно во время исследования [2-5].

Опрос, проведённый в Московском центре медицинской реабилитации, показал, что 82% больных, направленных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, сразу получали направление на рентгенографию [2]. Хотя, как уже было упомянуто выше, клиническая картина далеко не всегда может совпадать с результатами рентгенографии и давать полное представление о ситуации. Удачным примером будут данные некоторых исследований, в которых утверждается, что протрузия и грыжа диска не являются признаками остеохондроза, причём чем менее выражены дегенеративные изменения в позвоночнике, тем более «активным» является диск (то есть тем более реально возникновение грыжи) [2-5]. Для выбора верной тактики лечения необходима корректная формулировка клинического диагноза, которая возможна лишь при тщательном, всестороннем обследовании пациента, включающем пальпацию и неврологические исследования, предшествующие рентгенографии.

Отмечается, что пальпация помогает выявлять точную локализацию боли, что может играть ключевую роль. Так, в 92,7% случаев поясничных болей самая болезненная точка при пальпации обнаруживалась в ягодичной или крестцовой областях [2]. Для определения места её локализации следует расположить ладони обеих рук на крыльях подвздошных костей с обеих сторон, расположить большие пальцы на уровне ладоней и определить границу между 4-м и 5-м позвонками. Затем опустить большие пальцы под углом 45 градусов – один из них почти точно попадает в болевую точку, ранее указанную пациентом. Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior), к которой крепится задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum post. longum).

Поясничные боли нередко сопровождаются чувствительными и двигательными неврологическими расстройствами, которые можно обнаружить при проведении неврологических исследований [2]. Они преимущественно заключаются в определении объёма движений (гониометрии) различных отделов позвоночника, оценке мышечной силы и устойчивости при его движениях (сгибании, разгибании, наклонах и поворотах в стороны), а также выполнении стабилографии, позволяющей глобально оценить динамику изменений смещения проекции центра масс тела на поверхность опоры [5].

Подтверждённое сочетание вертеброгенного болевого синдрома, чувствительных расстройств, двигательных нарушений, данных КТ, МРТ или рентгенографического исследования повысит точность постановки диагноза.

 

Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений требует чёткого понимания патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания и проводится исходя из них [5].

Начинать терапию болевого синдрома следует с консервативных методов лечения – немедикаментозных и медикаментозных. Также, особенно на первых порах, необходимы иммобилизация затронутого участка позвоночника и ортопедическая коррекция [1]. Медикаментозные методы лечения включают в себя как патологическую, так и симптоматическую терапию, к препаратам которой относят анальгетики, новокаиновые блокады и миорелаксанты. Была доказана целесообразность применения витаминов группы В [1, 6-8].

Лечение стоит начинать как можно раньше. В первые дни после постановки диагноза очень важно соблюдать постельный режим и давать минимальную нагрузку на позвоночник [2, 6, 7, 9]. В рекомендациях уделяют особое внимание матрацу: он должен быть мягкий, в идеале – противопролежневый, может помогать достигать расслабления всех мышц и связок. Обезболивание в этот период советуют проводить профилактически – по времени, не дожидаясь усиления боли. Анестезирующая блокада до сих пор является одним из противоболевых способов [2].

По мере снижения выраженности болевого синдрома список разрешённых двигательных активностей стоит увеличить, так как по результатам некоторых исследований это не только влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, но и снижает вероятность хронизации боли. Необходимо введение ограничений на некоторые виды физических действий, в особенности заключающихся в поднятии тяжестей. Важно проинформировать пациента, что движения должны быть осторожными, плавными и медленными во избежание рецидива симптомов [2, 5-6]. После полной стойкой ликвидации болевого синдрома назначают двигательный режим и мероприятия по профилактике рецидива: массаж, ЛФК, физическую реабилитацию, рациональную психотерапию и лечебное питание [12].

Стоит упомянуть, что уменьшение болевого синдрома путём приёма обезболивающих средств возможно на протяжении всего периода терапии, так как это может оказывать положительное влияние на самочувствие пациента [9], что подчёркивает важность грамотного выбора противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Таких результатов можно достигнуть приёмом препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Также важно учитывать возможное развитие нежелательных побочных явлений при приёме препарата. В этом случае возможно использование НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ-2, которые могут оказывать значительно меньшее влияние на ЖКТ, нежели неселективные препараты данной группы [10-13].

 

Алгоритм лечения острой боли в спине

1-3-й день 

Постельный режим

• Уменьшение боли по часам/блокады [17]
• Миорелаксанты

 

2-10-й день

Полупостельный режим

• Уменьшение боли по часам/миорелаксанты/ блокады [17]
• Умеренные физические упражнения/ физиотерапия

 

10-20-й день

Активный режим с частичными ограничениями

• Уменьшение боли по необходимости [17]
• Упражнения/массаж/мануальная терапия

 

20-40-й день

Активный режим

• Уменьшение боли по необходимости [17]
• Специфические восстановительные упражения

 

Ряд клинических исследований показал целесообразность и перспективность применения нимесулида в терапии болевого синдрома. Действие этой молекулы заключалось в высокой биодоступности, выраженном противовоспалительном действии и меньшем развитии
нежелательных явлений со стороны ЖКТ [10, 12-14] по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ.

По результатам метаанализа, при сравнении эффективности и безопасности 7 различных НПВП по данным 19 РКИ продолжительностью от 2 до 8 недель (суммарно 4657 больных ОА и РА) нимесулид демонстрировал несколько лучшее лечебное действие, чем мелоксикам, – он был оценен как «эффективный» у 79,8% больных (75,7–84,0%). Мелоксикам давал значимое улучшение у 68,4% (59,2–79,6%) больных [13].

Таким образом, выбор индивидуальной программы терапии для пациента, основанной на подтверждённой клинической картине, его анамнезе, возрасте и профессии, ведёт к повышению эффективности терапии и её благоприятному исходу.

 

Боль в спине может быть вызвана разными патологиями: онкологией, туберкулезом, остеомиелитом, эпидуральным абсцессом, спондилоартритом, травматическими переломами позвонков, заболеваниями органов грудной и брюшной полостей и малого таза и многими другими [16]. Такое многообразие возможных патологических механизмов зачастую требует дополнительных консультаций у врачей узких специализаций, которые помогут определить верный диагноз и назначить специфическую терапию.

Нередко боли в спине вызваны дистрофическими изменениями в связках или мышцах, которые требуют доосмотра у врача-невролога, поэтому направление на приём к этому специалисту оправданно в большей части случаев таких симптомов. Общий анализ крови и общий анализ мочи стоит назначать при подозрении на воспалительный характер боли, который может относиться к специализации врача-уролога. При назначении пациенту с болями в спине МРТ можно выявить опухоли различного генеза мягких тканей и костей, оценку которых проводит специалист-онколог.

Разнообразие вероятных патологий ещё раз обращает внимание на важность тщательного обследования пациента, которое может помогать выбирать верное направление дальнейшего обследования при неоднозначных результатах.

_____________

Список литературы:

* Карбоксиметилкрахмал натрия

1. Hand L. Low Back Pain Top Cause of Disability Worldwide // www.medscape.com/viewarticle/822492 (дата обращения: 25.07.2022).

2. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. «Поясничные» боли. М.: ОАО «Оригинал», 2001;14.

3. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Остеохондроз — особенности отечественной интерпретации болезни // Научно-практическая ревматология. 2010. № 4. С. 87-93.

4. Михайлюк И.Г. Анализ корректности диагностики причин боли в области спины в неврологическом стационаре в соответствии с международной классификацией болезней // Нервно-мышечные болезни. 2014. № 3. С. 20-27.

5. Рачин А.П., Анисимова С.Ю. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача / Русский медицинский журнал, 2012 № 19.

6. Ляшенко Е.А., Жезлов М.А., Левин О.С. Острая боль в спине: алгоритмы диагностики и терапии // Фарматека. 2013. № 13. С. 87-94.

7. Mauro G. L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. Vol. 4. № 3. P. 53–58.
 

8. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. 2001. Vol. 421. № 3. Р. 157–164.

9. Hall H. Back pain. J. H. Noseworthy (eds). Neurological therapeutics: principles and practice. London: Martin Dunitz, 2003.

10. Буров Н.Е. Нестероидные противовоспалительные препараты как компонент комплексной терапии боли. Фокус на нимесулид // Русский медицинский журнал №36 от 24.12.2012, стр. 1730.

11. Андреев В.В., Баранцевич Е.Р. Лечение острых и хронических болевых синдромов при пояснично-крестцовой радикулопатии // Эффективная фармакотерапия. 24/2018. с.42-49.

12. Стариков С.М., Поляев Б.А., Болотов Д.Д. Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с дорсопатиями. Монография РМАПО М.: Красная звезда, 2012. 154 с.

13. Низовцева О.А. Применение нимесулида (селективного ингибитора ЦОГ-2) при остеоартрозе в сочетании с АГ // Трудный пациент, №11, ТОМ 6, 2008.

14. Кнорринг Г.Ю., Вёрткин А. Л. «Правильный» нимесулид: взгляд фармаколога. Доктор.Ру. 2019; 10(165): 38–42. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-165-10-38-42.

15. Shi W., Wang Y. M., Cheng N. N., Chen B. Y., Li D. Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis treated with non steroidal anti-inflammatory drugs // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. Vol. 24. 2003. № 11. P. 1044–1048.

16. Болевые синдромы в неврологической практике / Под редакцией В. Л. Голубева. — Москва: МЕДпресс-информ, 2010. 336 с.

17. Кнорринг Г.Ю., Вёрткин А.Л. Правильный нимесулид – взгляд фармаколога. Доктор.Ру. № 6 (165), 2019.

18. Инструкция по медицинскому применению препарата Найз® таблетки 100 мг № 20. Регистрационные удостоверения П № 012824/02 от 20.03.2017; П №012824/03 от 14.01.2019.
 

Информация предназначена для медицинских работников.

_____________

Наш сайт оптимизирует pdf-файлы для быстрой загрузки на сайте. Для комфортного чтения и распечатки рекомендуем скачать файл.

В верхнем правом углу pdf-окна есть 3 значка: «режим презентации», «полноэкранный режим», «скачать». Нажмите, пожалуйста, третий значок «скачать» – и файл загрузится на ваше устройство, либо автоматически откроется в новой вкладке, если в браузере установлено расширение Acrobat.