Хроническая узелковая подагра с положительным титром антител к ЦЦП: описание редкого клинического случая

Главные вкладки

НАУКА
Хроническая узелковая подагра с положительным титром антител к ЦЦП: описание редкого клинического случая

Мужчина 45 лет обратился в клинику по поводу неспособности самостоятельно передвигаться по причине боли в обеих ступнях и коленных суставах, которая сохранялась в течение месяца. У пациента на протяжении 10 лет эпизодически возникала однотипная боль в области первого плюснефалангового (ПФ) сустава, которая облегчалась при применении НПВП. Ранее пациент был госпитализирован по поводу сниженного диуреза и отека стоп. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало наличие множественных мелких необструктивных кальцинозов в почечных чашках при нормальном размере почек. При поступлении уровень креатинина составлял 2,2 мг/дл, однако он стабилизировался в течение одной недели. Пациенту был поставлен диагноз анальгетической нефропатии и было рекомендовано прекратить применение НПВП. Тем не менее впоследствии пациент поступил в клинику с полисуставным артритом и узелками в области локтевых и ПФ суставов. Пункционная биопсия узелков показала белый, похожий на мел аспират, характерный для тофусов. На рентгенограммах стоп были видны «штампованные» эрозии, характерные для подагры. Обнаруженные множественные необструктивные кальцинозы указывали на уролитиаз с изменениями паренхимы почек 1-й степени, что соответствовало острому повреждению почек. Сначала у пациента наблюдались эпизодические приступы подагры, которые позднее прогрессировали до хронической узелковой подагры с подагрической нефропатией и уролитиазом. Было начато лечение колхицином в дозе 0,5 мг, короткий курс стероидов для приема внутрь с целью купирования боли и гидроксихлорохин в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:

  • Подагра
  • Узелковая подагра с нефропатией
  • Артрит
  • Ревматоидный артрит (РА)
  • Остеоартрит

 

Введение:

При узелковой подагре чаще всего поражаются такие участки, как большие пальцы ног, локтевые отростки и кисти рук. Узелковую подагру трудно дифференцировать от РА, поскольку при обоих состояниях наблюдаются такие симптомы, как утренняя скованность, симметричное поражение и положительный анализ на ревматоидный фактор. В данном исследовании описана редкая картина хронической узелковой подагры в сочетании с положительным титром антител к циклическому цитруллинированному пептиду (ЦЦП) с прогрессированием до подагрической нефропатии и уролитиаза.

Анамнез:

На протяжении 10 лет у пациента эпизодически возникала однотипная боль в области первого плюснефалангового (ПФ) сустава, которая облегчалась при применении НПВП. Ранее пациент был госпитализирован по поводу сниженного диуреза и отека стоп.

Физикальный осмотр и лабораторные исследования:

Пациенту был поставлен диагноз анальгетической нефропатии и было рекомендовано прекратить применение НПВП. Несмотря на это, позднее пациент поступил в клинику с полисуставным артритом и узелками в области локтевых и ПФ суставов. Пункционная биопсия узелков показала белый, похожий на мел аспират, характерный для тофусов. Также в сообщении представлены результаты лабораторных исследований. На рентгенограммах стоп были видны «штампованные» эрозии, характерные для подагры. Обнаруженные множественные необструктивные кальцинозы указывали на уролитиаз с изменениями паренхимы почек 1-й степени, что соответствовало острому повреждению почек. Сначала у пациента наблюдались эпизодические приступы подагры, которые позднее прогрессировали до хронической узелковой подагры с подагрической нефропатией и уролитиазом.

Лечение:

Обнаруженные множественные необструктивные кальцинозы указывали на уролитиаз с изменениями паренхимы почек 1-й степени, что соответствовало острому повреждению почек. Сначала у пациента наблюдались эпизодические приступы подагры, которые позднее прогрессировали до хронической узелковой подагры с подагрической нефропатией и уролитиазом. Было начато лечение колхицином в дозе 0,5 мг, короткий курс стероидов для приема внутрь с целью купирования боли и гидроксихлорохин в дозе 200 мг 2 раза в сутки. При последующем наблюдении наблюдалась регрессия симптомов и уменьшение тофусов в размере. Функция почек нормализовалась.

Обсуждение:

Узелковая подагра является редким клиническим состоянием, которое редко развивается одновременно с РА. В ходе обзора литературы было выявлено очень небольшое количество случаев одновременного наличия этих заболеваний. При наличии у пациента полисуставного поражения с образованием узелков, трудно отличить РА с ревматическими узелками от узелковой подагры. В таких случаях может помочь исследование аспирата из узелков. Ревматоидный фактор, который обычно считается серологическим маркером РА, может быть положительным у некоторых здоровых лиц пожилого возраста, а также при наличии других ревматических и неревматических заболеваний. Антитела к ЦЦП, в отличие от РФ, являются высокоспецифичным маркером РА и редко наблюдаются у пациентов с подагрой. Несмотря на то, что в нашем случае был определен положительный титр антител к ЦЦП, специфические симптомы РА отсутствовали. Кроме того, следует отметить отсутствие прогрессирования РА за последние десять лет и отсутствие симптомов в период между приступами. Результаты ультразвукового исследования локтевых, лучезапястных и коленных суставов были в пределах нормы. На основании результатов клинического обследования, исследования аспирата и наличия типичных эрозий в области первых ПФ суставах пациенту был поставлен диагноз хронической узелковой подагры.

В аналогичном сообщении Sarmento с соавт. описали редкий случай полисуставной узелковой подагры в сочетании с атипичным поражением суставов кистей и диффузными подкожными узелками. По результатам всестороннего клинического обследования и дополнительных исследований была диагностирована «калечащая» подагра, имитирующая РА.

Согласно результатам исследования Bas с соавт., несмотря на то, что антитела к ЦЦП являются более специфичным маркером, чем РФ, их наличие нельзя рассматривать в качестве окончательного критерия для подтверждения сочетания подагры и РА. В одном таком исследовании авторы смогли идентифицировали всего одного пациента с положительным титром антител к ЦЦП и РФ в 7 случаях сочетания подагры и РА. В некоторых случаях диагноз можно подтвердить на основании выявления кристаллов мочевой кислоты в пораженных суставах и узелках с помощью метода двухэнергетической КТ.

Выводы:

Данное исследование также демонстрирует важность тщательного диагностического обследования для дифференциальной диагностики РА и полисуставной подагры и необходимость рассмотрения различных диагностических критериев, включая серологические маркеры, наличие тофусов и характерный внешний вид подагрических эрозий. Такой серологический маркер, как антитела к ЦЦП, может быть положительным и при других ревматических заболеваниях, в связи с чем требуется осторожная интерпретация результатов в сочетании с оценкой клинической истории болезни.

 

Список литературы:

  1. Dhoat PS, Khurana A, Mittal J, Sandhu AK, Singh S. Coexistent tophaceous gout and rheumatoid arthritis. A case report. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2014; 3(14): 3685-3688.
  2. 2. Sarmento JF, Cavalcante V de A, Sarmento MTR, Braz A de S, Freire EAM. Chronic tophaceous gout mimicking rheumatoid arthritis. RevistaBrasileira de Reumatologia. 2009 Dec;49(6):741–6.
  3. 3. Bas S, Perneger TV, Seitz M, Tiercy JM, Roux-Lombard P, Guerne PA. Diagnostic tests for rheumatoid arthritis comparison of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anti-keratin antibodies and IgM rheumatoid factor. Rheumatology 2002; 41:809-14.
  4. 4. Puszczewicz M, Iwaszkiewicz C. Role of anti-citrullinated protein antibodies in diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Arch Med Sci. 2011 Apr;7(2):189–94. Dhoat PS, Khurana A, Mittal J, Sandhu AK, Singh S. Coexistent tophaceousgout and rheumatoid arthritis. A case report. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2014; 3(14): 3685-3688.
Поисковое, Колхицин, Гидроксихлорохин, Хроническая узелковая подагра, боль, Стопы, Колено, Противоподагрическое средство, Базисные противоревматические препараты (БПРП), Описание клинического случая, Рентген, Пункционная биопсия, Наличие антител к ЦЦП

Комментарии

В моей практике был случай пациентку направили с подозрением на системную склеродермию, имелось повышение антиScl-70, после тщательного обследования, включавшего и биопсию, оказалась лимфома. Хотя казалось бы тоже высокоспецифичный тест.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии