Перелом по типу «капля слезы» после удара головой о хоккеиста — описание клинического случая и механизмов травмы

Главные вкладки

НАУКА
Перелом по типу «капля слезы» после удара головой о хоккеиста — описание клинического случая и механизмов травмы

Спортсмен 17 лет, участвовавший в матче осеннего турнира по хоккею на льду, сообщил, что во время игры он и его противник, владевший шайбой, сближались друг с другом на большой скорости. Споткнувшись о клюшку одноклубника, спортсмен упал вперед, при этом верхняя часть его шлема с силой ударилась о ногу противника на уровне середины бедра. При ударе шея спортсмена была выпрямлена. Юноша держал клюшку обеими руками перед собой. В момент соударения с противником (вероятнее всего, с его голенью) клюшка сломалась. Практически одновременно произошел удар головой. Спортсмен не мог встать на ноги. Он ощущал покалывание в кистях рук и плечах. Также больной сообщил о функциональной тетраплегии, продолжавшейся примерно 1 минуту. Боль в шее после удара была минимальной. Транзиторная тетраплегия отмечалась до тех пор, пока не была выполнена внешняя стабилизация и дистракция с помощью надежно фиксированного гало-аппарата. Функция нижних конечностей восстановилась быстрее, чем функция верхних конечностей.

Какой диагноз является наиболее вероятным, исходя из описания клинического случая?

  • Вывих позвонка
  • Перелом по типу «капля слезы»

  • Компрессионный перелом позвонка

 

Введение

Перелом по типу «капля слезы» — это самое тяжелое1 и нестабильное повреждение шейного отдела позвоночника, которое в большинстве случаев приводит к тетраплегии2–4 и даже смерти5. Механизм травмы включает смещение переднего отломка тела позвонка (ТП) кпереди; перелом задней части тела позвонка (ТП) в срединной сагиттальной плоскости со смещением кзади, вызывающим сдавление спинного мозга и развитие неврологических осложнений; перелом одной или нескольких невральных дуг позвонков; расширение пространства между пластинками дуг позвонков, дугоотросчатыми суставами и увеличение межостистых промежутков; нарушение целостности межпозвоночных связок ниже пораженного позвонка2,4,6. Чаще всего такой перелом происходит на уровне C5, реже — на уровне C6 и еще реже — на уровне C4, хотя имеются сообщения о повреждении нескольких соседних позвонков4–6.

Перелом по типу «капля слезы» возникает вследствие высокоэнергетической травмы с аксиальной компрессией и чрезмерным сгибанием (флексией) шейного отдела позвоночника после удара головой2,7. Согласно имеющимся данным, повреждения спинного мозга при игре в хоккей чаще всего наблюдаются при соударении головы хоккеиста с бортом хоккейной площадки или с противником8,9. Несмотря на то что общие механизмы травмы хорошо известны, этиология определенных типов указанного перелома, наблюдаемых в клинической практике, остается невыясненной. Этиология перелома по типу «капля слезы» частично зависит от анатомического строения позвонков. Тела позвонков среднего и нижнего шейного отдела позвоночника имеют характерные особенности: 1) верхняя поверхность с крючковидными отростками, которые направлены вверх от латеральных краев, и 2) седловидная нижняя поверхность10, выпуклая в латеральных отделах и вогнутая в передне-заднем направлении, причем передне-нижний угол часто скошен вперед11,12. При математическом моделировании было установлено, что билатеральные унковертебральные суставы Лушки между крючковидными отростками и нижними границами прилежащих ТП увеличивают объем движений в шейном отделе позвоночника, тогда как собственно крючковидные отростки снижают объем движений и конгруэнтность13.

Существует гипотеза, согласно которой передний костный отломок, напоминающий по форме «каплю слезы», откалывается от более крупного заднего фрагмента ТП6. Это происходит вследствие сильного сжатия между телами соседних позвонков в положении предварительного сгибания; при этом линия отлома «капли слезы» частично проходит по вогнутой в сагиттальной плоскости поверхности нижней замыкательной пластинки. Продолжительная компрессионная нагрузка в сочетании с флексией вызывает ретропульсию заднего фрагмента ТП, что сопровождается компрессионным повреждением спинного мозга. В настоящее время известно несколько гипотез, объясняющих этиологию вертикального перелома ТП в сагиттальной плоскости при воздействии компрессионной нагрузки. Некоторые авторы считают, что верхнее пульпозное ядро с силой вдавливается в верхнюю замыкательную пластинку, приводя к ее расщеплению и размозжению14. Согласно другой гипотезе, перелом может начинаться и распространяться из зоны базивертебральных вен12. Анатомия артерий позвонков предполагает, что самая крупная вена выходит на заднюю поверхность ТП в срединной сагиттальной плоскости и прободает примерно половину его ширины в переднезаднем направлении15. Наконец, при компрессионной нагрузке может наблюдаться уменьшение высоты верхнего межпозвоночного диска и увеличение его кольцевого напряжения, что направляет горизонтально действующие силы на крючковидные отростки, вызывая их смещение кнаружи12. Горизонтально действующие силы разобщают правую и левую части ТП, что часто приводит к переломам невральной дуги.

Цель настоящего исследования заключалась в анализе случая спортивной травмы, которая сопровождалась нейропраксией, но завершилась полным выздоровлением (после перелома шейного позвонка по типу «капля слезы» в результате удара головой при игре в хоккей). В ходе исследования на основании условий возникновения травмы, особенностей организма пациента, анализа медицинской документации и снимков, полученных при диагностической визуализации, а также данных предыдущей серии случаев и результатов биомеханических исследований были изучены этиология и биомеханический характер наблюдаемых повреждений.

 

Анамнез

До описанного инцидента состояние здоровья больного нареканий не вызывало. Он находился в хорошей физической форме, не курил, алкоголь и наркотические средства не употреблял.

 

Осмотр и лабораторные исследования

При поступлении в пункт неотложной помощи, расположенный вне клинического учреждения, у пациента наблюдались боль в шее и транзиторный тетрапарез. Результаты компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и неврологического обследования, выполненных вне клинического учреждения, свидетельствовали о переломе по типу «капли слезы» пятого шейного позвонка. По мимо КТ, МРТ (предложение не закончено — прим. переводчика).

 

Лечение

Верхний шейный отдел, включающий C5 и вышележащие позвонки, был смещен кзади относительно нижних шейных позвонков. Задненижний угол ТП C5 был смещен на 4,0 мм в направлении позвоночного канала. На снимках, полученных при КТ в сагиттальной плоскости, заметен костный отломок четырехугольной формы в передней части ТП с раздроблением его верхнего и передневерхнего отделов. Указанный передний костный фрагмент был смещен кпереди и развернут в положении разгибания. Ширина отломка в передне-заднем направлении составляла 6,3 мм (по нижней поверхности) и 4,7 мм (по верхней поверхности), что эквивалентно 42 и 34 % общей ширины ТП соответственно. Снизу между передним и задним фрагментами ТП в срединной сагиттальной плоскости была выявлена щель шириной 4,4 мм. Серия КТ-снимков заднего фрагмента ТП в передней проекции свидетельствовала о вертикальном переломе в сагиттальной плоскости. Высота этого костного отломка в передней и средней части составляла 67 и 77 % от высоты кортикального слоя задней поверхности позвонка. В области кортикального слоя задней поверхности позвонка линия вертикального перелома отклонялась вправо от срединной сагиттальной плоскости на 0,8 мм по мере того, как перелом распространялся от верхней поверхности к средней части ТП, а затем смещалась к срединной сагиттальной плоскости у нижней поверхности ТП. Указанное смещение было более выраженным в средней части позвонка.

Серия КТ-снимков, выполненных в поперечной плоскости, свидетельствовала о наличии вышеупомянутых переломов в дополнение к переломам невральной дуги. В переднем сегменте остистого отростка и левой части пластинки, прилежащей к верхнему дугоотросчатому суставу, были выявлены неполные переломы, которые начинались в верхней части. Перелом остистого отростка был связан с неполным переломом правой части пластинки на уровне середины высоты дуги позвонка.

Результаты МРТ указывали на ретропульсию верхних позвонков шейного отдела и наличие эпидуральной гематомы в области C5. На уровне C4–5 и C5–6 наблюдалось нарушение целостности межпозвоночных дисков и связок. При неврологическом обследовании было установлено, что чувствительность в зоне иннервации cпинномозговых нервов C5–S1 практически полностью сохранена; отмечались субъективные парестезии в зонах иннервации C5, C6 и C7. Пациенту была проведена внешняя фиксация с помощью гало-аппарата. Также выполнен переднешейный спондилодез. Гало-аппарат был снят, после чего применялся корсет для фиксации шейных позвонков и система вытяжения шейного отдела позвоночника с грузом ≈ 4,5 кг, благодаря которой достигнуто удовлетворительное анатомическое положение пораженного отдела. При выполнении оперативного вмешательства использовался левый переднелатеральный доступ. При растяжении дискового пространства с использованием дистрактора и винтов Каспара в месте повреждения не было обнаружено значимого нарушения целостности дугоотросчатых суставов.

На уровне C4–5 и C5–6 была выполнена дискэктомия без нарушения целостности унковертебральных суставов Лушки. Также выполнена корпэктомия центральной части тела пятого шейного позвонка с удалением заднего кортикального слоя и сохранением задней продольной связки. Крупный фрагмент кортикального слоя находился в позвоночном канале. Пациенту был пересажен трикортикальный костный трансплантат, полученный из гребня подвздошной кости, после чего груз для скелетного вытяжения был снят. Трансплантат характеризовался высокой стабильностью. Фиксация передней пластины была выполнена на уровне C4–C6. Пациент мог выполнять движения всеми конечностями сразу же после операции. Через 5 месяцев у пациента выявлено несращение костных отломков на уровне C5–6, в связи с чем был выполнен билатеральный задний спондилодез.

 

Обсуждение

Плевральный выпот при ревматоидном артрите чаще всего встречается у пациентов с длительным активным воспалением суставов и наличием ревматоидных узелков6. Массивный плевральный выпот редко является основным проявлением РА, и в отсутствие симптомов артрита диагностика затруднена. Характерно повышение уровня (непонятно) в сыворотке (в нашем случае этот показатель не измерялся) и снижение уровня компонентов комплемента C3 и C47. В норме преобладающими клетками являются лимфоциты, но также может наблюдаться нейтрофилия. Данный случай свидетельствует о трудности диагностики ревматоидного артрита у пациента с отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови, а также отсутствием симптомов артрита и основным клиническим проявлением в форме массивного рецидивирующего плеврального выпота, сопровождающегося острой дыхательной недостаточностью. Отличительной чертой данного клинического случая является выраженная клиническая картина без сопутствующего артрита. Сероположительный ревматоидный фактор определяется у 95 % пациентов с плевральным выпотом, связанным с РА8. В нашем случае анализ ревматоидного фактора в плевральной жидкости не проводился. Другой уникальной чертой данного клинического случая является эозинофилия плевральной жидкости, которая встречается редко8. Окончательный диагноз был установлен на основании характерных особенностей плевральной жидкости (низкий уровень глюкозы, высокий уровень ЛДГ) после исключения инфекции и злокачественных новообразований с учетом высокого титра антител к ЦЦП. Более того, в поддержку диагноза говорил ответ на преднизон и метотрексат с полным устранением плеврального выпота без последующих рецидивов.

При небольшом и бессимптомном плевральном выпоте ревматоидной этиологии лечение не требуется. Большинство случаев разрешаются спонтанно или на фоне лечения ревматоидного артрита9. В случае обширного и клинически выраженного плеврального выпота проводят лечение НПВП, повторный торакоцентез, а также применяют пероральное или интраплевральное введение стероидных препаратов. Эти методы лечения не всегда являются эффективными, а наибольшую пользу приносит лечение ревматоидного артрита9. При рефрактерном плевральном выпоте можно рассмотреть возможность проведения плевродеза9. В случае выраженного утолщения плевры и сдавления легкого может потребоваться декортикация легкого1,9.

 

Выводы

Анализ клинических случаев, в котором описываются механизмы переломов по типу «капля слезы» вследствие ударов при занятиях спортом, могут стать основой для будущих исследований биомеханики с целью моделирования реальных травм. Эти данные помогут:

  • Повысить осведомленность о подобном типе травм среди спортсменов, тренеров, инструкторов и арбитров;

  • Улучшить методики тренировок, внести необходимые изменения в правила игры и разработать более безопасные средства защиты и спортивные сооружения;

  • Кроме того, представленные данные могут быть включены в клинические рекомендации по выбору оптимального положения пациента во время операции и восстановления анатомо-функциональных взаимоотношений, а также по определению наиболее эффективного метода внутренней или наружной фиксации.

 

Литература

  1. Harris JH, Jr. Acute injuries of the spine. Semin Roentgenol 1978; 13:53-68.

  2. Torg JS, Pavlov H, O'Neill MJ, et al. The axial load teardrop fracture. A biomechanical, clinical and roentgenographic analysis. Am J Sports Med 1991; 19:355-64.

  3. Richman S, Friedman RL. Vertical fracture of cervical vertebral bodies. Radiology 1954; 62:536-43.

  4. Lee C, Kim KS, Rogers LF. Triangular cervical vertebral body fractures: diagnostic significance. AJR Am J Roentgenol 1982; 138:1123-32.

  5. Kim HJ, Lee KY, Kim WC. Treatment outcome of cervical tear drop fracture. Asian Spine J 2009; 3:73-9.

  6. Kim KS, Chen HH, Russell EJ, et al. Flexion teardrop fracture of the cervical spine: radiographic characteristics. AJR Am J Roentgenol 1989; 152:319-26.

  7. Scher AT. 'Tear-drop' fractures of the cervical spine - radiological features. S Afr Med J 1982; 61:355-6.

  8. Tator CH, Edmonds VE. National survey of spinal injuries in hockey players. Can Med Assoc J 1984; 130:875-80

  9. Tator CH, Ekong CE, Rowed DW, et al. Spinal injuries due to hockey. Can J Neurol Sci 1984; 11:34-41.

  10. Warwick R, Williams PL eds. Gray's anatomy, 35th British Edition, W.B. Saunders Co. Philadelphia, PAed, 1973.

  11. Louis-Ugbo J, Pedlow Jr. FX, Heller JG. Anatomy, biomechanics, and clinical implications. In Benzel EC ed. The cervical spine, 5th Ed., Lippincott, Williams, and Wilkens, Philadelphia, PA, 2012.

  12. Kazarian L, Shively R. Biomechanical, radiographic and osteologic observations of lower cervical spine injuries. In Gilchrist MD ed. IUTAM Symposium on Impact Biomechanics: From Fundamental Insights to Applications. University College Dublin, 2005.

  13. Clausen JD, Goel VK, Traynelis VC, et al. Uncinate processes and Luschka joints influence the biomechanics of the cervical spine: quantification using a finite element model of the C5-C6 segment. J Orthop Res 1997; 15:342-7.

  14. Stimpfl A. Zum Problem der sagittalen Langsbriiche der Halswirbelkorper. Chirurg 1949; 20:473-74.

  15. Harris RS, Jones DM. The arterial supply to the adult cervical vertebral bodies. J Bone Joint Surg Br 1956;38-B:922-7.

  16. Carter JW, Mirza SK, Tencer AF, et al. Canal geometry changes associated with axial compressive cervical spine fracture. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25:46-54.

  17. Ivancic PC, Pearson AM, Tominaga Y, et al. Mechanism of cervical spinal cord injury during bilateral facet dislocation. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:2467-73.

  18. Ivancic PC. Biomechanics of sports-induced axial-compression injuries of the neck. J Athl Train 2012; 47:489-97.

  19. Lee C, Kim KS, Rogers LF. Sagittal fracture of the cervical vertebral body. AJR Am J Roentgenol 1982; 139:55-60.

  20. Panjabi MM, Duranceau J, Goel V, et al. Cervical human vertebrae. Quantitative three-dimensional anatomy of the middle and lower regions. Spine 1991; 16:861-9.

  21. Jefferson G. Remarks on fractures of the first cervical vertebra. Br Med J 1927; 2:153-7.

  22. Jefferson G. Fracture of the atlas vertebra: report of four cases, and a review of those previously recorded. Br J Surg 1920; 7:407-22.

  23. Alem NM, Nusholtz GS, Melvin JW. Head and neck response to axial impacts. Society of Automotive Engineers Paper No. 841667 1984.

Поисковое, Спортивная травма, Тело шейного позвонка, Клинический случай, КТ, МРТ
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии