Пациент с болью в спине. Взгляд невролога и ревматолога.

17 – 19 ноября 2016 года в Москве состоялся 7-й международный междисциплинарный Конгресс «Manage Pain» («Управляй болью»). В конгрессе приняли участие ведущие отечественные и зарубежные эксперты по проблеме боли - неврологи, терапевты, анестезиологи, ревматологи, психиатры, урологи, гастроэнтерологи, эндокринологи и врачи других специальностей.

В рамках Конгресса 19 ноября состоялся симпозиум компании «Др.Редди’с Лабораторис»:   «Дискуссионный клуб - единство и борьба противоречий», в котором участвовали:

 Якупов Эдуард Закирзянович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ, и Каратеев Андрей Евгеньевич, д.м.н., заведующий лабораторий гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.

Открыл симпозиум проф. Э.З. Якупов. Он отметил, что было правильным решением пригласить специалиста невролога и ревматолога для того, чтобы обсудить проблемы болей в нижней части спины, так как до сих пор нет единых подходов в лечении и диагностики боли в спине.  

В повседневной клинической практике большим количеством врачей боль в нижней части спины практически приравнивается к понятию остеохондроза. А за этим синдромом скрывается целый ряд патологий: опухоли, спондилоартроз, грыжа диска и др. 

Проблема остеохондроза была поднята в России в работах казанского ученого Я.Ю.Попелянского, ими были даны ответы на многие вопросы, но наука движется вперед, понятие расширяется. Опираться только на этот диагноз, не учитывая мультимодальность причин боли и не проводя дифференцированной диагностики, в данном случае не является оправданным.  

Профессор привел ряд интересных клинических примеров – сложных случаев диагностики и лечения БНС, вызвавших интерес и инициировавших живое обсуждение в аудитории.

«Как повысить эффективность обезболивания? Неврологи «любят» назначать короткие курсы НПВП – очевидно, опасаясь нежелательных последствий со стороны ЖКТ».

НПВП – эффективные лекарственные средства, ценность которых ограничивается развитием нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Для уменьшения развития нежелательных реакций используют селективные ингибиторы ЦОГ-2 и комбинации НПВП с гастропротективными агентами. В качестве альтернативного подхода рассматривается применение амтолметина гуацила – неселективного НПВП, стимулирующего высвобождение эндогенного NO и оказывающего гастропротективный эффект. Перспективно дальнейшее изучение механизма действия амтолметина гуацила на процессы оксидативного стресса и пролиферации в слизистой оболочке желудка для оптимизации использования препарата с целью снижения частоты развития НПВП-гастропатии¹.

Хорошо известно, что витамины группы В, в связи с исключительной ролью в работе нейронов и клеток глии называют нейротропными, подчеркивая тем самым их необходимость для нервной системы. Роль витаминов неоднократно изучалась в многочисленных клинических исследованиях. В частности, препарат Нейробион, содержит в своем составе одну из самых сбалансированных формул. Нейробион является эффективным и безопасным комбинированным лекарственным средством, позволяющим восполнить дефицит витаминов группы В в организме, а также показан в составе комплексной терапии пациентов с заболеваниями периферической и центральной нервной системы².

«Надеюсь, мы смогли вас убедить, что боль, как иероглиф, и подобный форум поможет приоткрыть завесу к его тайнам» - закончил свое выступление профессор Якупов.

Далее дискуссию продолжил д.м.н., А.Е. Каратеев.

Основное проявление заболеваний суставов и позвоночника, таких как остеоартроз, неспецифическая боль в спине, ревматологическая патология околосуставных мягких тканей, – скелетно-мышечная боль (СМБ). Она является причиной страданий у 30% популяции и одна из главных причин потери трудоспособности³.  Эти люди нуждаются в адекватной медицинской помощи, и прежде всего – в быстром и максимально полном обезболивании. К сожалению, отсутствие единого подхода и преемственности в лечебном процессе, недостаточные знания о современной концепции патогенеза СМБ и возможностях ее терапии могут существенно затруднять работу практикующих врачей.

Развитие СМБ – многофакторный процесс, поэтому ее лечение нередко требует совместных усилий представителей различных медицинских специальностей. Эффективная преемственность терапии возможна лишь при наличии единого представления о патогенезе СМБ и последовательном, четко обоснованном комплексном применении препаратов с различным механизмом анальгетического действия и немедикаментозных методов.

«Не существует абсолютного метода лечения боли, как нет идеального лекарства, есть лекарство, которое подходит конкретному больному».

НПВП – важнейший класс анальгетиков, который используется для лечения СМБ. Их следует назначать во всех случаях СМБ умеренной и высокой интенсивности при отсутствии абсолютных противопоказаний. Выбор НПВП должен осуществляться на основе оценки риска возможных осложнений.⁴

Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах. Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7–14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарата.⁴

Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата определяется клинической ситуацией. Наиболее целесообразным является пероральный прием. Использование инъекционных форм НПВП показано для кратковременного лечения очень интенсивной острой СМБ и/или при невозможности перорального приема⁴.

Например, кеторолак – препарат в стандартных дозах и при кратковременном использовании достаточно безопасен, что делает его препаратом выбора для купирования острой боли в терапевтической практике. Он может с успехом применяться при острой боли в нижней части спины и во многих других ситуациях, когда требуется быстрое и мощное обезболивание, а использовать наркотические анальгетики нецелесообразно⁵.  

Длительное (более трех дней) применение инъекционных форм НПВП не оправдано с точки зрения эффективности и безопасности⁴.

Длительное применение НПВП - баланс достоинств и недостатков. В реальной клинической практике выбор НПВП (а российский фармакологический рынок весьма насыщен этими препаратами) основывается на наличии у конкретного лекарственного средства благоприятного соотношения эффективности, безопасности и невысокой стоимости. Вероятно, одним из наиболее удачных препаратов, обладающих этими свойствами, является нимесулид. Для нимесулида характерна хорошая переносимость – минимальная позиция по риску ЖКТ осложнений⁶.

Подводя итоги встречи, А.Е.Каратеев отметил: «Ревматолог и невролог должны работать вместе. Междисциплинарный разбор трудных для дифференциальной диагностики синдромов дает возможность более четкого понимания алгоритма диагностики и постановки диагноза; подбора адекватной терапии».

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ВНИМАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ.

Ссылки:

1. АЛЕКСЕЕНКО СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ, СИВАК МАРИЯ АЛЕКСЕЕВНА Современные подходы к профилактике НПВП-гастропатий // Дальневосточный медицинский журнал. 2015. №4. URL: puma/article/n/sovremennye-podhody-k-profilaktike-npvp-gastropatiy

2. П.Р. Камчатнов, Х.Я. Умарова, А.В. Чугунов. Применение препарата нейробион в неврологической практике) «ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ » №9, 2015 medi.ru/doc/a794410.htm

3. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л., Москва, Издательство РАМН, 2012, 512 c.

 4. Для ссылки: Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265.

5. Каратеев Андрей Евгеньевич Кеторолак в клинической практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. №4. URL: puma/article/n/ketorolak-v-klinicheskoy-praktike

6. Применение нимесулида в ревматологии (В.А.Насонова, А.Е.Каратеев) Журнал «Трудный пациент» / Архив / № 6–7–2010