Ошибки при нейровизуализации головной боли

Главные вкладки

НАУКА
Ошибки при нейровизуализации головной боли

74-летний пациент европеоидной расы обратился в клинику с головной болью. По данным анамнеза, в течение года страдает от правосторонней головной боли, охватывающей лобно-височно-затылочную область. Боль носила суточный стойкий характер, и ее интенсивность была оценена на 4 балла из 10.  Характер боли: тупая, с краткосрочными эпизодами дергающая боль в правой ретроорбитальной области один или два раза в неделю, с периодической светобоязнью. Тошнота и нарушения зрения отсутствовали. Изменения положения и проба Вальсальвы не усугубляли головную боль. Анальгетики не приводили к облегчению. 

Наиболее вероятный диагноз​

  • Синусит
  • Головная боль
  • Мигрень
  • Менингиома

Введение

Головная боль - распространенный симптом, и на протяжении всей жизни встречается более чем у 90% от общего населения в клинической практике.1 Общая частота головной боли за год у взрослых европейцев составляет 51%.2 Данный показатель составляет 4,4% от консультаций в отделениях неотложной медицинской помощи и 30% в амбулаторной неврологической практике. Отдельной категории пациентов с головной болью показана нейровизуализация. Мы составили описание уникального случая, в котором первоначальная КТ не позволила идентифицировать потенциально поддающуюся лечению причину головной боли.

Анамнез

У пациента в анамнезе содержались данные о мигрени в подростковом возрасте, имевшей различную частоту и тяжесть. Последний эпизод мигрени имел место 10 годами ранее. В семейном анамнезе имелись данные о мигрени, которая была диагностирована у матери и сестры пациента, которая в настоящее проходила лечение. В анамнезе пациента содержались сведения об ишемической болезни сердца, сахарном диабете и ХОБЛ.

Обследование

При стандартном обследовании головы и шеи клиническая патология не была обнаружена. Детальное неврологическое обследование не выявило каких-либо заболеваний. Была проведена неконтрастная КТ головного мозга для исключения внутричерепной патологии.

Лечение

Дифференциальная диагностика включала продолжительную гемикранию и хроническую мигрень. Применяли индометацин в начальной дозе 25 мг, затем дозу медленно повышали еженедельно в зависимости от переносимости и МНО. КТ показала возрастную атрофию головного мозга с отсутствием внутричерепных нарушений.

Ответ на стандартное профилактическое и терапевтическое лечение мигрени был субоптимальным и варьировал. Шесть месяцев спустя у пациента появились новые симптомы правосторонней одинофагии и дисфагии, которые были подтверждены как обусловленные запущенной орофарингеальной карциномой с метастазами в шею. Поэтапная контрастная КТ головы, шеи и органов грудной клетки выявила увеличивающееся объемное образование размером 4 см в правой средней черепной ямке, что коррелировало с менингиомой клиновидного отростка. Имел место легкий отек окружающих тканей, однако без смещения срединных структур.

Пациенту была проведена операция с послеоперационной лучевой терапией для лечения орофарингеальной карциномы. Пациент будет находиться под постоянным рентгенологическим (МРТ) наблюдением по поводу менингиомы. Головная боль, по-видимому, обусловлена менингиомой и купируется с помощью стандартных обезболивающих препаратов.

Обсуждение

Головная боль - один из самых распространенных симптомов в общей практике, неврологии и отоларингологии. Головная боль бывает двух типов - первичная и вторичная. Первичная головная боль не связана с лежащей в основе патологией. Мигрень, кластерная головная боль и головная боль напряжения относятся к первичной головной боли. Вторичная головная боль обусловлена лежащей в основе патологией, например, инфекциями, сосудистыми причинами, травмами и новообразованиями.3 Этиологию и диагностику большинства типов головной боли можно провести по изучению анамнеза, путем обследования и рентгенологического исследования. При наличии неврологических симптомов в качестве основного обследования необходимо провести КТ или МРТ головного мозга.4 Вероятно, контрастная КТ является более оптимальным вариантом, чем обычная КТ головного мозга. 

В нашем случае неконтрастная КТ не выявила менингиому, которая, вероятнее всего, обуславливала головную боль. Головная боль встречается у 60% пациентов с внутричерепными опухолями, однако данный симптом может и отсутствовать. Schankin et al.5 опубликовали данные о 58 случаях менингиомы, и 40% пациентов с менингиомой имели сопутствующую головную боль. Из них мигренеподобная боль имела место в 22%, головная боль напряжения (ГБН) - в 57%. Специалисты пришли к соглашению, что новообразование вызывает головную боль либо за счет стимуляции давления на чувствительной к боли твердой или паутинной мозговых оболочка, либо за счет повышения ВЧД, однако четких доказательств нет. Кроме того, исходя из литературных данных, пациенты с менингиомой жалуются на изолированную головную боль без клинических признаков повышения внутричерепного давления.6

В нашем случае отсутствовали неврологические симптомы, вызывающие подозрение на внутричерепное новообразование, поэтому контрастная нейровизуализация не проводилась. Точная причина головной боли остается неясной. Менингиома была диагностирована при повторной контрастной КТ и является потенциально поддающейся лечению причиной головной боли.

Вывод

Руководство по нейровизуализации для изучения причины головной боли не содержит рекомендаций по рутинному проведению контрастного обследования. Однако данный случай указывает на неэффективность неконтрастной КТ в диагностике менингиомы. У пациента с устойчивой головной болью, после исключения других причин, когда требуется проведение КТ, врач должен быть в курсе ограничений чувствительности неконтрастной КТ головы, а при наличии тревожных симптомов следует использовать альтернативный метод томографии, например, МРТ.

Ссылки

  1. B. K. Rasmussen, R. Jensen,M. Schroll, and J. Olesen, “Epidemiology of headache in a general population—a prevalence study,”Journal of Clinical Epidemiology, vol. 44, no. 11, pp. 1147–1157,1991.
  2. L. J. Stovner, J. A. Zwart, K. Hagen, G. M. Terwindt, and J. Pascual, “Epidemiology of headache in Europe,” European Journal of Neurology, vol. 13, no. 4, pp. 333–345, 2006.
  3. British Association for the Study of Headache, Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Headache, 3rd edition, 2010, URL: 217.174.249.183/upload/NS BASH/2010 BASH Guidelines.pdf.
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, “Diagnosis and management of headache in adults. Guideline no. 107,” November 2008.
  5. C. J. Schankin, M. Krumbholz, P. Sostak, M. Reinisch, R. Goldbrunner, and A. Straube, “Headache in patients with a meningioma correlates with a bone-invasive growth pattern but not with cytokine expression,” Cephalalgia, vol. 30, no. 4, pp. 413–424, 2010.
  6. M. Levin, “Resident and fellow section,” Headache, vol. 49, no. 4, pp. 627–630, 2009.
Поисковое, Головная боль, Голова, Клинический случай, Компьютерная томография
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии