Описание клинического случая

Главные вкладки

НАУКА
Описание клинического случая

Мужчина 45 лет с рецидивирующим плевральным выпотом поступил в клинику с острой дыхательной недостаточностью в связи с массивным плевральным выпотом слева. Всестороннее диагностическое обследование показало, что плевральный выпот имел ревматоидную этиологию. Был выполнен торакоцентез и назначено лечение преднизоном и метотрексатом. Это привело к устранению плеврального выпота без последующих рецидивов.

Какой диагноз является наиболее вероятным исходя из описания клинического случая?

  • Ревматоидный артрит
  • Туберкулез
  • Цирроз печени

Массивный плевральный выпот: редкая картина ревматоидного артрита

Введение

Наиболее частым легочным проявлением ревматоидного артрита (РА) является поражение плевры. Плевральный выпот при ревматоидном артрите часто небольшой и не проявляется клинически, может возникать как до, так после или одновременно с артрозным поражением. Плевральный выпот с клиническими проявлениями наблюдается при ревматоидном артрите нечасто, примерно в 2–5 % случаев, обычно при длительном активном заболевании1. Массивный плевральный выпот с острой дыхательной недостаточностью является редкой клинической картиной РА, особенно в отсутствие артритных проявлений и при серонегативном ревматоидном факторе. При обзоре литературы было найдено всего несколько сообщений о клинических случаях проявления ревматоидного артрита в виде значимого ревматоидного плеврального выпота2,3,4,5.

Анамнез

Пациент отрицал наличие кашля, лихорадки и ночной потливости, в анамнезе две недели назад перенес левосторонний торакоцентез. Кроме того, за последний год пациент похудел на 20 фунтов. Он не отмечал боли или припухлости суставов. Курение в объеме 20 пачко-лет в анамнезе.

Осмотр и лабораторные исследования

Отклонения основных показателей жизнедеятельности включали частоту дыхания 40 в минуту и тахикардию с частотой 120 уд/мин. Температура тела составляла 98,6 °F, расширения яремной вены не наблюдалось. При обследовании грудной клетки было выявлено притупление звука в левой половине грудной клетки с ослаблением дыхательных шумов. Обследование сердечно-сосудистой системы и брюшной полости без особенностей, отека суставов не наблюдалось. Ревматоидные узелки отсутствовали.

Первичные лабораторные исследования показали наличие синусовой тахикардии и трижды отрицательный уровень тропонинов в сыворотке. Гематокрит составлял 30 %, число лейкоцитов 7,9*10^9/л. Рентгенограмма грудной клетки показала плевральный выпот большого объема в левой плевральной полости. Пациенту был выполнен экстренный торакоцентез и установлена дренажная трубка в плевральную полость. Плевральный выпот был кровянистым и содержал 4000 клеток на мл (45 % нейтрофилов, 40 % лимфоцитов, 15 % эозинофилов). Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1253 ЕД/л, общий белок 5,5 г/дл и глюкоза 15 мг/дл. Результаты окрашивания по Граму и анализа на кислотоустойчивые штаммы бактерий были отрицательными. Цитологическое исследование плеврального выпота показало наличие клеток острого воспаления без признаков злокачественного новообразования. Результаты бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом были отрицательными.

Лечение

С целью определения возможной причины рецидивирующего левостороннего плеврального выпота была выполнена биопсия плевры и плевродез с левой стороны. Биопсия плевры показала фиброзную соединительную ткань с выстилкой из мезотелия без признаков злокачественности, и пациент был выписан из стационара с назначением антибиотикотерапии.

Через десять дней пациент был госпитализирован повторно с теми же симптомами, а именно с одышкой и болью в левой половине груди. Рентгенограмма грудной клетки показала повторный массивный плевральный выпот слева. Пациенту был выполнен торакоцентез; анализ выпота показал уровень ЛДГ 1040, глюкозы 12 мг/дл и белка 5,3 г/дл. 250) В этот раз был поставлен диагноз плеврального выпота ревматоидной этиологии и начато лечение преднизоном и метотрексатом. На момент контрольного осмотра спустя 1 год признаки артрита отсутствовали, а рецидивов плеврального выпота не наблюдалось. В настоящее время пациент получает поддерживающую терапию преднизоном и метотрексатом для приема внутрь.

Обсуждение

Плевральный выпот при ревматоидном артрите чаще всего встречается у пациентов с длительным активным воспалительным процессом в суставах и ревматоидными узелками6. Массивный плевральный выпот редко является основным проявлением РА, и в отсутствие симптомов артрита диагностика затруднена. Характерно повышение уровня (непонятно) в сыворотке (в нашем случае этот показатель не измерялся) и снижение уровня компонентов комплемента C3 и C47. В норме преобладающими клетками являются лимфоциты, но также может наблюдаться нейтрофилия. Данный случай демонстрирует трудности диагностики ревматоидного артрита у пациента с серонегативным ревматоидным фактором, без симптомов артрита, с основным проявлением ревматоидного артрита в виде массивного рецидивирующего плеврального выпота, сопровождающегося острой дыхательной недостаточностью. Отличительной чертой данного клинического случая является выраженная клиническая картина без сопутствующего артрита. Сероположительный ревматоидный фактор определяется у 95 % пациентов с плевральным выпотом, связанным с РА8. В нашем случае анализ ревматоидного фактора в плевральной жидкости не проводился. Другой уникальной чертой данного клинического случая является эозинофилия плевральной жидкости, которая встречается редко8. Окончательный диагноз был поставлен на основании характерных особенностей плевральной жидкости (низкий уровень глюкозы, высокий уровень ЛДГ) после исключения инфекции и злокачественных новообразований с учетом высокого титра антител к ЦЦП. Более того, в поддержку диагноза говорил ответ на преднизон и метотрексат с полным устранением плеврального выпота без последующих рецидивов.

При небольшом и бессимптомном плевральном выпоте ревматоидной этиологии лечение не требуется. Большинство случаев разрешаются спонтанно или на фоне лечения ревматоидного артрита9. В случае обширного и клинически выраженного плеврального выпота проводят лечение НПВП, повторный торакоцентез, прием внутрь и интраплевральное введение стероидных препаратов. Эти методы лечения не всегда являются эффективными, а наибольшую пользу приносит лечение ревматоидного артрита9. При рефрактерном плевральном выпоте можно рассмотреть возможность проведения плевродеза9. В случае выраженного утолщения плевры и сдавления легкого может потребоваться декортикация легкого1,9.

Выводы

Ревматоидный плеврит следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики необъяснимого плеврального выпота даже в отсутствие проявлений артрита и при серонегативном ревматоидном факторе. Это поможет своевременно поставить диагноз, начать подходящее лечение и предотвратить осложнения, которые могут наблюдаться при задержке диагноза или постановке ошибочного диагноза.

Список литературы

  1. Walker W, Wright V. Rheumatoid pleuritis. Ann Rheum Dis. 1967; 26(6):467-474.
  2.  Pritikin J, Jensen W, Yenokida G, Kirsch C, Fainstat M. Respiratory failure due to a massive rheumatoid pleural effusion. J Rheumatol. 1990;17(5):673-675
  3. Allan J, Donahue D, Garrity J. Rheumatoid Pleural Effusion in the Absence of Arthritic Disease. Ann Thorac Surg 2005;80(4):1519-1521
  4. Yokosuka T, Suda A, Sugisaki M, Suzuki M, Narato R, Saito H, et al. Rheumatoid pleural effusion presenting as pseudochylothorax in a patient without previous diagnosis of rheumatoid arthritis. Respir Med Case Rep 2013;20 (10) :37-39
  5. Smith S, Geske J, Mason T, Smith S, Cassivi D. Large Pleural Effusion as The Primary Presentation of Rheumatoid Arthritis. Am J Respir Crit Care Med 2010 ;181 (5) A1468
  6. Highland K, Heffner J. Pleural effusion in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2004; 10(5):390-396
  7. Demosthenes B, Ioannis P, Argyris T. Pleural Involvement in Systemic Autoimmune Disorders. Respiration 2008; 75(4):361-371.
  8. Avnon S, Abu-Shakra M, Flusser D, Heimer D, Sion-Vardy N. Pleural effusion associated with rheumatoid arthritis: what cell predominance to anticipate? Rheumatology International 2007;27(10):919-925
  9. Balbir-Gurman A, Yigla M, Nahir A, Braun-Moscovici Y. Rheumatoid pleural effusion. Semin Arthritis Rheum 2006;35(6):368-378
Поисковое, Преднизолон, Метотрексат, Ревматический плеврит, Суставы, Глюкокортикоид , Антиметаболит, Клинический случай, Электрокардиограмма (ЭКГ), Рентген
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии