Кластерная головная боль, поддающаяся лечению селективным агонистом мелатониновых рецепторов МТ1/МТ2 рамелтеоном, новейшим лекарственным препаратом для лечения нарушений сна

Главные вкладки

НАУКА
Кластерная головная боль, поддающаяся лечению селективным агонистом мелатониновых рецепторов МТ1/МТ2 рамелтеоном, новейшим лекарственным препаратом для лечения нарушений сна

В нашу клинику головной боли обратился мужчина в возрасте 41 года с мучительной сильной колющей болью в области левой глазницы, наблюдающейся в течение 20 лет. Приступы головной боли сопровождались заложенностью носа, конъюнктивальной инъекцией, беспокойством и мигренозными проявлениями, такими как тошнота, рвота и фонофобия. Постоянная боль у пациента отсутствовала. Длительность приступов боли составляла около 60 минут, а их частота варьировала от двух до трех приступов за сутки. Приступы развивались преимущественно во время сна.

Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:

  • Кластерная головная боль
  • Эпизодическая головная боль
  • Мигрень
  • Головная боль напряжения

 

ВВЕДЕНИЕ:

Кластерная головная боль является наиболее болезненной формой первичной головной боли и характеризуется строго односторонней болью, локализованной в области глазницы или вокруг нее, в сочетании с вегетативными проявлениями с той же стороны. Другой характерной особенностью кластерной головной боли является суточная ритмичность приступов, которые могут продолжаться от 15 до 180 минут в отсутствие лечения. Диагностические критерии кластерной головной боли были разработаны Международным обществом головной боли. Лечение кластерной головной боли состоит из неотложной терапии, направленной на купирование отдельных приступов, и профилактической терапии, проводимой с целью предотвращения повторных приступов в кластерный период. Первая линия экстренной терапии кластерной головной боли включает подкожные инъекции суматриптана и 100 % кислород. Первым вариантом профилактической терапии эпизодической кластерной головной боли является верапамил. Учитывая относительно длительный период развития ответа на верапамил в качестве вспомогательной терапии применяют глюкокортикоиды. Другим вариантом вспомогательной профилактической терапии является мелатонин. Первоначально было выделено два типа мелатониновых рецепторов: ML1 (высокоаффинные) и ML2 (низкоаффинные). Позднее было установлено наличие как минимум трех подтипов рецепторов ML1, из которых рецепторы MT1 и MT2 играют ключевую роль в регуляции суточного ритма. Рамелтеон является селективным агонистом рецепторов МТ1/МТ2 и первым представителем нового класса лекарственных препаратов для лечения бессонницы. В данном сообщении описан клинический случай кластерной головной боли, поддающейся лечению рамелтеоном. Согласно имеющимся у нас данным, ранее не публиковались статьи на английском языке о применении рамелтеона с целью лечения кластерной головной боли.

АНАМНЕЗ:

У пациента в анамнезе присутствовали мучительные сильные колющие боли в области левой глазницы в течение 20 лет. Приступы головной боли сопровождались заложенностью носа, конъюнктивальной инъекцией, беспокойством и мигренозными проявлениями, такими как тошнота, рвота и фонофобия.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Ранее пациент получал суматриптан подкожно (3 мг), суматриптан внутрь (50 мг), элетриптан внутрь (20 мг), верапамил (максимум 240 мг/сутки), преднизон внутрь (максимум 30 мг/сутки), литий (максимум 400 мг/сутки), топирамат (максимум 100 мг/сутки) и вальпроевую кислоту (максимум 200 мг/сутки). Ответ наблюдался только при подкожном введении суматриптана. В остальном личный и семейный анамнез пациента были не отягощены. Пациент не получал каких-либо лекарственных препаратов и не использовал наркотические средства. Результаты оценки основных показателей жизнедеятельности, физикального обследования, неврологического обследования и лабораторных исследований были в пределах нормы. Симптомы, наблюдавшиеся у пациента, соответствовали критериям кластерной головной боли Международной классификации головных болей-3 бета.

ЛЕЧЕНИЕ:

Приступы головной боли полностью прекращались при подкожном введении суматриптана, однако частота их развития не снижалась. Вместо топирамата был назначен верапамил (максимум 350 мг/сутки), однако он также не предотвращал развитие приступов. После однократного внутривенного введения метилпреднизолона (в дозе 1000 мг) пациент получал лечение преднизоном для приема внутрь (60 мг в сутки) в течение 5 последовательных дней со снижением дозы на протяжении 5-дневного периода введения. Приступы головной боли полностью прекратились при внутривенном введении метилпреднизолона в течение 2 дней, после чего возникали с более низкой частотой от одного до двух раз в сутки. Поскольку приступы головной боли развивались во время сна, было начато лечение рамелтеоном (в дозе 8 мг) перед сном и продолжено применение верапамила; внутривенное введение метилпреднизолона и прием внутрь преднизона были прекращены. Ночные приступы полностью прекратились на фоне лечения рамелтеоном, однако сохранялись приступы в ранние утренние часы. Частота приступов головной боли снизилась с примерно 10 раз в неделю до 2–3 раз в неделю. Интенсивность головной боли и ответ на подкожное введение суматриптана не отличались от соответствующих показателей до начала лечения рамелтеоном. Лечение рамелтеоном не сопровождалось какими-либо нежелательными эффектами. Кластерный период завершился через 6 недель после начала лечения рамелтеоном.

ОБСУЖДЕНИЕ:

Рамелтеон представляет собой высокоселективный агонист мелатониновых рецепторов МТ1/МТ2, опосредующих суточный ритм у млекопитающих, который применяют для лечения бессонницы. Данный препарат обладает незначительным сродством к центрам связывания МТ3-рецепторов и другим рецепторам в головном мозге (опиатным, дофаминовым, бензодиазепиновым и серотониновым). Это объясняет отсутствие значимых нежелательных явлений и риска злоупотребления рамелтеоном или развития зависимости от него. В трех клинических исследованиях у пациентов с хронической бессонницей было установлено, что рамелтеон в дозе 8 мг эффективно уменьшал латентный период сна без значимых остаточных эффектов. Средний период полувыведения рамелтеона в дозе 8 мг выше, чем у мелатонина (1,4 ч по сравнению с 30–50 мин). После приема внутрь рамелтеон подвергается интенсивному метаболизму первого прохождения в печени. Период полувыведения основных метаболитов рамелтеона, один из которых в 20–100 раз активнее мелатонина, варьирует от 1 до 3 часов. У данного пациента рамелтеон не предотвращал приступы головной боли в ранние утренние часы. Периоды полувыведения рамелтеона и его метаболитов подходят для применения данного препарата с целью лечения бессонницы, но могут быть слишком короткими для предотвращения кластерных головных болей в течение всего дня.

Важную роль в патогенезе кластерной головной боли играет задний отдел гипоталамуса. У пациентов с кластерной головной болью регистрируют сниженный уровень мелатонина в плазме крови в ночное время, что указывает на возможную роль мелатонина в индукции приступов. В нейровизуализационных исследованиях были подтверждены клинические и нейроэндокринные данные в пользу участия гипоталамуса в развитии кластерной головной боли. Исследование методом позитронно-эмиссионной томографии показало, что во время приступов кластерной головной боли происходит активация ипсилатерального заднего отдела гипоталамуса. Кроме того, результаты воксель-базированной морфометрии свидетельствуют о высокой плотности клеток в сером веществе заднего отдела гипоталамуса с ипсилатеральной стороны. В исследованиях методом протонной магнитно-резонансной спектроскопии было установлено снижение отношений N-ацетиласпартат / креатинфосфокреатин и холин / креатинфосфокреатин в гипоталамусе пациентов с кластерной головной болью. На основании ночного снижения концентраций мелатонина в плазме крови у пациентов с кластерной головной болью Leone с соавт. провел оценку эффективности мелатонина в лечении кластерной головной боли. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 20 пациентов с кластерной головной болью у пациентов, получавших мелатонин внутрь по 10 мг в сутки, наблюдалось значимое снижение частоты головных болей (p < 0,03) при отсутствии побочных эффектов в обеих группах.

ВЫВОДЫ:

Данный случай демонстрирует, что рамелтеон обеспечивает немедленное подавление приступов кластерной головной боли в ночное время и не вызывает нежелательных эффектов. Таким образом, данный препарат можно применять в качестве вспомогательной профилактической терапии кластерной головной боли у пациентов с приступами во время сна. Рамелтеон не полностью предотвращает приступы головной боли в ранние утренние часы. Периоды полувыведения рамелтеона и его метаболитов также подходят для лечения бессонницы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Dodick DW, Rozen TD, Goadsby PJ, Silberstein SD. Cluster headache. Cephalalgia 20: 787-803, 2000.
  2. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology 58: 354- 361, 2002.
  3. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33: 629-808, 2013.
  4. Russell D. Cluster headache: severity and temporal profiles of attacks and patient activity prior to and during attacks. Cephalalgia 1: 209-216, 1981.
  5. Blau JN. Behaviour during a cluster headache. Lancet 342: 723- 725, 1993.
  6. Torelli P, Manzoni GC. Pain and behaviour in cluster headache. A prospective study and review of the literature. Funct Neurol 18: 205-210, 2003.
  7. May A, Leone M, Afra J, et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol 13: 1066-1077, 2006.
  8. Leone M, D’Amico D, Moschiano F, Fraschini F, Bussone G. Melatonin versus placebo in the prophylaxis of cluster headache: a double-blind pilot study with parallel groups. Cephalalgia 16: 494- 496, 1996.
  9. McGechan A, Wellington K. Ramelteon. CNS Drugs 19: 1057- 1065, 2005.
  10. Arai M. Ramelteon can be useful for prevention of cluster headache. Shinkeinaika (Neurological Medicine) 79: 287, 2013 (in Japanese).
  11. Leone M, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic cephalalgias. Lancet Neurol 8: 755-764, 2009.
  12. Leone M, Lucini V, D’Amico D, et al. Twenty-four-hour melatonin and cortisol plasma levels in relation to timing of cluster headache. Cephalalgia 15: 224-229, 1995.
  13. May A, Bahra A, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 352: 275- 278, 1998.
  14. May A, Ashburner J, Buchel C, et al. Correlation between structural and functional changes in brain in an idiopathic headache syndrome. Nat Med 5: 836-838, 1999.
  15. Wang SJ, Lirng JF, Fuh JL, Chen JJ. Reduction in hypothalamic 1H-MRS metabolite ratios in patients with cluster headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77: 622-625, 2006.
Терапевтический, Рамелтеон, Кластерная головная боль (КГБ), Мелатонин Агонист рецептора MT1 / MT2, Описание клинического случая, Неврологическое обследование, Пероральный
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии