Фебуксостат и усиленный диализ в лечении тяжелой узелковой подагры у пациента на гемодиализе

Primary tabs

SCIENCE
Фебуксостат и усиленный диализ в лечении тяжелой узелковой подагры у пациента на гемодиализе

Данный клинический случай наблюдался у мужчины 75 лет европеоидной расы с терминальной стадией хронической болезни почек вследствие длительной артериальной гипертензии, постоянным гемодиализом по поводу анурии с 2012 г. и тяжелой узелковой подагрой в течение тридцати лет. В 2013 г. пациент переехал с семьей в Калифорнию. При поступлении в центр гемодиализа он был прикован к инвалидному креслу, не мог вставать без посторонней помощи, а подвижность в локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах была крайне ограничена вследствие подагрических тофусов, размером более 3 х 3 см в некоторых местах, и отека мягких тканей. Пальцы на обеих руках почти полностью утратили подвижность.

Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:

  • Узелковая подагра
  • Артрит
  • Остеоартроз

Введение

Стандартом лечения подагры на протяжении многих десятилетий являются аллопуринол и колхицин, однако эти лекарственные препараты обладают существенными побочными эффектами, которые часто плохо переносятся пациентами с подагрой. У больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы данных препаратов. Недавно был зарегистрирован препарат фебуксостат, селективно ингибирующий ксантиноксидазу — фермент, отвечающий за превращение гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту. Этот эффект ведет к снижению выработки мочевой кислоты и уровня мочевой кислоты в крови. Побочные эффекты при применении фебуксостата в различных дозах у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на поздней стадии наблюдались крайне редко1. Мочевая кислота обладает молекулярной массой 168 Да, растворима в воде, и более 95 % мочевой кислоты находится в системном кровотоке в несвязанном состоянии. При низкопоточном и высокопоточном гемодиализе из организма выводится 70—80 % мочевой кислоты. Во многих западных странах стандартной схемой считается гемодиализ (ГД) три раза в неделю (3 р/нед). Согласно наблюдениям, при коротких ежедневных сеансах гемодиализа из организма выводится больше растворимых веществ (таких как мочевая кислота), чем при гемодиализе в режиме 3 р/нед.2

 

Анамнез

У пациента отсутствовал нефролитиаз в анамнезе. У пациента наблюдалась аллергия на аллопуринол (сыпь), и он принимал колхицин в дозе 0,6 мг/сут по поводу подагры, приступы которой повторялись с частотой 2–3 раза в месяц. Пациент продолжал получать колхицин на фоне всех последующих схем лечения.

 

Обследование

Уровень мочевой кислоты при поступлении в отделение ГД составлял 10,8 мг/дл (642 мкмоль/л). На рентгенограммах кистей были обнаружены остеопения, эрозии и несколько литических очагов в лучевой и локтевой костях и костях запястья, в сочетании с крупными объемными образованиями из мягких тканей; все эти проявления указывали на наличие тяжелой двусторонней подагры без признаков отложения пирофосфата кальция или других артропатий.

 

Лечение

Первоначальное лечение включало увеличение длительности сеансов ГД на 30 минут в рамках режима 3 р/нед (12 ч/нед) при еженедельной величине Kt/V 3,6 (Kt/V представляет собой показатель адекватности диализа; еженедельная минимальная стандартная величина Kt/V равна 3,6).3 Такая корректировка режима гемодиализа способствовала снижению уровня мочевой кислоты до 5,4 мг/дл (321 мкмоль/л). После смены режима гемодиализа на четыре сеанса в неделю (при сохранении суммарной длительности 12 ч/нед) приступы подагры все еще сохранялись, но наблюдались реже. Затем пациента направили на консультацию в ревматологическое отделение для определения вариантов лечения. Ревматолог обратил внимание на необычную тяжесть подагрической артропатии4 и рекомендовал начать лечение фебуксостатом в дозе 80 мг/сут, а во время приступов, при необходимости, применять преднизон в низкой дозе 5–10 мг/сут. На фоне такого лечения уровень мочевой кислоты снизился ниже нижнего предела обнаружения (< 1,5 мг/дл (89 мкмоль/л)) и более не повышался. Спустя три месяца у пациента восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Суточный анализ мочи на мочевину и клиренс креатинина показал среднюю скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 3 мл/мин. Тофусы уменьшились в размере и стали более мягкими, благодаря чему пациенту стало проще передвигаться. Тофусы продолжали уменьшаться в размере на протяжении следующих шести месяцев. Сначала пациент смог подниматься с инвалидного кресла без посторонней помощи, а в течение следующих 6 месяцев начал передвигаться самостоятельно. Частота приступов подагры заметно снизилась (до одного за несколько месяцев) на фоне применения колхицина в повышенной дозе 0,6 мг 2 р/сут во время приступа. Более чем через год после начала лечения фебуксостатом у пациента сохранялись очень мелкие тофусы на кистях рук и в области левого запястья. Повторный суточный анализ мочи на мочевину и клиренс креатинина, проведенный на тот момент, показал среднюю величину СКФ 3 мл/мин.

 

Обсуждение

Это первый известный случай, описывающий повышение частоты гемодиализа и применение фебуксостата для лечения подагрического артрита, который продемонстрировал восстановление остаточной функции почек у пациента, находившегося на постоянном гемодиализе в течение как минимум двух лет. Согласно некоторым сообщениям, у пациентов на ГД наблюдается более низкая частота приступов подагрического артрита, чем у пациентов

с хронической болезнью почек, еще не переведенных на ГД.5 Существует всего несколько сообщений о применении фебуксостата у пациентов, находящихся на гемодиализе, в большинстве из которых наблюдается снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, которое необязательно приводит к

снижению частоты приступов подагры.6 Некоторое время наблюдался рост интереса к роли мочевой кислоты в индукции воспаления сосудов и повреждения органов.7 Более высокий уровень мочевой кислоты был связан с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от любых причин у пациентов с ХБП на поздней стадии и пациентов на перитонеальном диализе.8,9 Как ни парадоксально, но по данным исследования DOPPS, в странах, в которых практикуется регулярный контроль уровня мочевой кислоты, была установлена связь между более высокими уровнями мочевой кислоты и более низкой смертностью.10 Авторы предположили, что это может быть связано с более благоприятным нутритивным статусом у этих больных. Согласно наблюдениям, повышение уровня мочевой кислоты у крыс сопровождалось индукцией системной и клубочковой гипертензии и макрофагальной инфильтрации в почках, что вело к ускоренному снижению функции почек.11 В нескольких недавно проведенных исследованиях с участием пациентов с ХБП на поздней стадии были выявлены изменения СКФ: у одного участника с бессимптомной гиперурикемией наблюдалось замедление снижения СКФ12, а у другого пациента наблюдалось улучшение СКФ после перехода с аллопуринола на фебуксостат.13 Известно, что повышение частоты гемодиализа ведет к улучшению приблизительно на 20–30 % еженедельного клиренса водорастворимых низкомолекулярных соединений, не связанных с белками, таких как мочевая кислота.

 

Выводы

 (i) Тяжелый узелковый подагрический артрит редко наблюдается у пациентов с терминальной стадией болезни почек

(ii) Фебуксостат помогает снизить уровень мочевой кислоты у пациентов с ХБП, находящихся на ГД

(iii) Снижению уровня мочевой кислоты способствует повышение частоты гемодиализа, а не увеличение длительности сеансов

(iv) Эти два метода лечения не только снижают уровень мочевой кислоты, но и сокращают общую нагрузку мочевой кислоты на организм и могут поддерживать или даже улучшать остаточную функцию почек, возможно, вследствие выведения мочевой кислоты из тканей почек.

 

Список литературы

  1. Y. Shibagaki, I. Ohno, T. Hosoya, and K. Kimura, “Safety, efficacy and renal effect of febuxostat in patients with moderate to-severe kidney dysfunction,” Hypertension Research, vol. 37, no. 10, pp. 919–925, 2014.
  2. T. Greene, J. T. Daugirdas, T. A. Depner, F. Gotch, and M. Kuhlman, “Solute clearances and fluid removal in the frequent hemodialysis network trials,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 53, no. 5, pp. 835–844, 2009.
  3. NKF KDOQI GUIDELINES
  4. M. Murea, “Advanced kidney failure and hyperuricemia,” Advances in Chronic Kidney Disease, vol. 19, no. 6, pp. 419–424, 2012.
  5. I. Ohno, K. Ichida, H. Okabe et al., “Frequency of gouty arthritis in patients with end-stage renal disease in Japan,” Internal Medicine, vol. 44, no. 7, pp. 706–709, 2005.
  6. R. Horikoshi, T. Akimoto, M. Inoue, Y. Morishita, and E. Kusano, “Febuxostat for hyperuricemia: experience with patients on chronic hemodialysis treatment,” Clinical and Experimental Nephrology, vol. 17, no. 1, pp. 149–150, 2013.
  7. R. J. Johnson, S. D. Kivlighn, Y.-G. Kim, S. Suga, and A.B. Fogo, “Reappraisal of the pathogenesis and consequences of hyperuricemia in hypertension, cardiovascular disease, and renal disease,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 33, no.2, pp. 225–234, 1999.
  8. W.-C. Liu, C.-C. Hung, S.-C. Chen et al., “Association of hyperuricemia with renal outcomes, cardiovascular disease, and mortality,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 7, no. 4, pp. 541–548, 2012.
  9. X. Xia, F. He, X. Wu, F. Peng, F. Huang, and X. Yu, “Relationship between serum uric acid and all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with peritoneal dialysis,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 64, no. 2, pp. 257–264, 2014.
  10. W. Latif, A. Karaboyas, L. Tong et al., “Uric acid levels and all cause and cardiovascular mortality in the hemodialysis population,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 6, no. 10, pp. 2470–2477, 2011.
  11. T. Nakagawa, M. Mazzali, D.-H. Kang, L. G. Sanchez-Lozada, J. ´Herrera-Acosta, and R. J. Johnson, “Uric acid—a uremic toxin?” Blood Purification, vol. 24, no. 1, pp. 67–70, 2006.
  12. D. Sircar, S. Chatterjee, R. Waikhom et al., “Efficacy of febuxostat for slowing the GFR decline in patients with CKD and asymptomatic hyperuricemia: a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled trial,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 66, no. 6, pp. 945–950, 2015.
  13. Y. Sakai, T. Otsuka, D. Ohno, T. Murasawa, N. Sato, and S. Tsuruoka, “Febuxostat for treating allopurinol-resistant hyperuricemia in patients with chronic kidney disease,” Renal Failure, vol. 36, no. 2, pp. 225–231, 2014.
Терапевтический, Фебуксостат, Узелковая подагра, Запястье, Колено, Голеностопный сустав, Ингибиторы ксантиноксидазы, Описание клинического случая, Пероральный
Log in or register to post comments