Клинический случай лечения хронической головной боли напряжения методом мультимодальной физиотерапии, основанной на биоповеденческом подходе

Женщина 34 лет с предварительным диагнозом хронической головной боли напряжения (ХГБН) обратилась в клинику с жалобами на умеренную двустороннюю головную боль (не менее 4–5 дней в неделю), сильное ощущение жжения и боль в шее, которые сохранялись более 11 месяцев. Несмотря на то, что симптомы не усиливались при интенсивной нагрузке, пациентка отмечала повышенную чувствительность к свету. Пациентка применяла безрецептурные обезболивающие препараты, однако эффект отсутствовал. Масса тела пациентки составляла 60 кг, что соответствовало норме для ее роста (ИМТ < 23; нормальное соотношение роста и массы тела). Около трех лет назад пациентка проходила лечение метокарбамолом в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и НПВП, однако оно не способствовало облегчению симптомов. Кроме того, некоторое облегчение симптомов наблюдалось после сеансов мануальной терапии, однако этот эффект был непродолжительным.

Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:

• Головная боль напряжения
• Мигрень

Читайте ниже...

C-1

E-2

B-3

D-4

A-5

F-6

Введение

Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенный вид головной боли, который наблюдается у 0,5—4,8 % населения мира¹. Ее клинические характеристики очень похожи на распространенные проявления мышечной боли. Степень тяжести ГБН может варьировать от эпизодической/умеренной до хронической. Эпизодическая ГБН характеризуется повышенным уровнем периферической возбудимости, тогда как при хронической ГБН наблюдаются четкие проявления центральной сенсибилизации². Хотя точный механизм развития не установлен, предполагается, что в роли медиаторов некоторых хронических болевых синдромов могут выступать провоспалительные цитокины, уровень которых в периферической крови возрастает. Кроме того, по данным Domingues RB и соавт., у пациентов с ГБН наблюдается повышение уровней интерлейкина-8 и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, что указывает на роль провоспалительных механизмов в патофизиологии ГБН³.Понимание возможных факторов, провоцирующих ГБН, мышечную гипералгезию и распространенную болевую сенсибилизацию может помочь разработать более эффективные схемы лечения и, возможно, предотвратить прогрессирование ГБН до хронического состояния⁴. Совокупные данные указывают на то, что мануальная терапия (МТ) в комбинации с лечебной физкультурой способствует снижению применения лекарственных препаратов и минимизации частоты и интенсивности приступов головных болей⁵.

Обследование

При общем физикальном осмотре был отмечен наклон головы вперед и боль при разгибании и боковом сгибании позвоночника в шейном отделе; диапазон движений в шейном отделе был сохранен. Также наблюдались скованность и ограничение дополнительных движений в шейном отделе позвоночника, а при пальпации были определены миофасциальные триггерные точки в мышцах шеи. Оценка выносливости сгибателей шеи (изометрическая и против силы тяжести) в тесте на выносливость мышц-сгибателей шеи показала умеренную надежность при возникновении боли в шее после нагрузки продолжительностью 24,1 ± 12,8 с.

Лечение

Лечение было направлено на восстановление и поддержание подвижности шейного отдела позвоночника и расслабление мышц шеи. Для достижения этих целей использовали комбинированную программу физической реабилитации, включавшую мануальную терапию, лечебную физкультуру с контролем движений (MCTE) и терапевтическое обучение пациентки. В первые две недели провели четыре сеанса, по два сеанса в неделю, после чего проводили по одному 45-минутному сеансу в неделю.   Терапевтическое обучение пациентки состояло из пяти интерактивных сеансов длительностью по 15 минут. Эти сеансы включали беседы, сопровождающиеся презентациями, посвященными важности эргономики, способам самолечения (включая растяжку, аутотракцию, диафрагмальное дыхание и методики релаксации), нейрофизиологическим основам боли и важности участия самого пациента в лечении. Обучение методике MCTE проводили в клинике и давали рекомендации по выполнениб упраждений в домашних условиях. Методика MCTE включала упражнения на мышцы-сгибатели головы и шеи, упражнения на одновременное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей и упражнения на синергетические движения, направленные на поддержание силы поверхностных и глубоких сгибателей.  За 72 дня провели в общей сложности одиннадцать сеансов терапии, включая мануальную терапию, лечебную физкультуру с контролем движений (MCTE) и терапевтическое обучение пациентки (TPE).

Обсуждение

Схема ведения пациентов с ГБН должна быть основана на мультимодальном подходе, включающем лекарственную и нелекарственную терапию, направленную на облегчение симптомов. Идеальная тактика лечения должна быть направлена на уменьшение количества приступов ГБН и предотвращение или замедление прогрессирования². В последние годы предпочтение отдается нелекарственных методам лечения, представляющим собой эффективную альтернативу лекарственной терапии¹.

В данном случае было проведено тщательное обследование и лечение с применением комбинированной терапии, основанной на биоповеденческом подходе. Одним из когнитивных факторов, способствующих преувеличению воспринимаемой угрозы реальной или ожидаемой боли, является катастрофизация боли. Это психологическое явление связано с двигательными нарушениями, такими как снижение функции, снижением качества жизни, снижением переносимости нагрузки, замедленным восстановлением, нетрудоспособностью и повышенным применением лекарственных препаратов. Имеющиеся данные указывают на важность повышения выносливости мышц-сгибателей шеи у пациентов с ХГБН.⁵

Espí-López GV и соавт. выяснили, что, несмотря на благотворное влияние индивидуальных программ мануальной терапии на характер головной боли, такие проявления головной боли, как фотофобия, фонофобия и перикраниальная болезненность, можно вылечить только при комбинации нескольких методов терапии. Таким образом, наиболее целесообразным подходом к симптоматическому лечению ГБН является комбинированная терапия.⁶

В нашем случае мультимодальная физиотерапия, основанная на биоповеденческом подходе и объединяющая мануальную терапию, TPE и MCTE, позволила достичь существенного снижения интенсивности боли, катастрофизации боли и нетрудоспособности, а также улучшить качество жизни в целом.

Выводы

Мультимодальная физиотерапия, основанная на биоповеденческом подходе и объединяющая мануальную терапию, TPE и MCTE, может существенно снизить интенсивность боли, катастрофизацию боли и нетрудоспособность, а также улучшить качество жизни в целом.

Список литературы

1. Yu S, Han X. Update of chronic tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2015 Jan;19(1):469.
2. de Tommaso M, Fernández-de-Las-Peñas C. Tension Type Headache. Curr Rheumatol Rev. 2015 Dec 30.
3. Domingues RB, Duarte H, Rocha NP, Teixeira AL, et al. Increased serum levels of interleukin-8 in patients with tension-type headache. Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):801-6.
4. Arendt-Nielsen L, Castaldo M, Mechelli F, Fernández-de-Las-Peñas C. Muscle Triggers as a Possible Source of Pain in a Sub-group of Tension Type Headache Patients? Clin J Pain. 2015 Nov 6.
5. Beltran-Alacreu h, Ibai Lopez-de-Uralde-Villanueva, and Touche RL.  Multimodal Physiotherapy Based on a Biobehavioral Approach as a Treatment for Chronic Tension-Type Headache: A Case Report. Anesth Pain Med. 2015 Dec; 5(6): e32697.
6. Espí-López GV, Rodríguez-Blanco C, Oliva-Pascual-Vaca A, Benítez-Martínez JC, Lluch E, Falla D. Effect of manual therapy techniques on headache disability in patients with tension-type headache. Randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Dec; 50(6):641-7.