Поздняя диагностика анкилозирующего спондилита: риски поздней постановки диагноза

Случай из практики

Лишь спустя 20 лет диагноз анкилозирующего спондилита (АС) был установлен на основании двустороннего анкилоза крестцово-подвздошных суставов (рис. 1) [1].

Рисунок 1. Рентгенограмма таза: двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных суставов (желтые круги), выраженное сужение суставной щели и дегенеративные изменения левого тазобедренного сустава (красный круг).

Справа — состояние после эндопротезирования тазобедренного сустава [1].

К моменту постановки диагноза у пациента уже сформировались необратимые изменения: резко ограничилась подвижность шеи и позвоночника, появились нарушения осанки и ограничение повседневной активности [1].

Особого внимания заслуживает двустороннее поражение тазобедренных суставов, потребовавшее эндопротезирования справа. Вероятно, речь шла не о первичном остеоартрозе, а о коксите в рамках АС. Дополнительными «красными флагами» были семейный анамнез: сходная деформация позвоночника у отца и болезнь Крона у брата [1]. Тем не менее даже сочетание хронической боли в спине, поражения тазобедренных суставов и отягощённого семейного анамнеза не привело к своевременной диагностике.

Показательно, что этот клинический случай опубликован в 2019 году, то есть проблема поздней диагностики АС остаётся актуальной и сегодня.

Последствия поздней диагностики анкилозирующего спондилита

1 из 20 пациентов с хронической болью в спине имеет аксиальный спондилоартрит [2].

Средняя задержка диагностики составляет около 6 лет [2]-[4], хотя 62% пациентов обращаются к врачу уже в течение первого года после появления симптомов [5].

Цена такой задержки высока: поздняя диагностика связана с тяжёлым течением заболевания, накоплением необратимых структурных изменений, нарушением сна и психоэмоциональными расстройствами, худшим ответом на лечение, повышенным риском инвалидизации [6].

Пожизненный риск перелома при АС достигает 14% [8].

Даже минимальная травма у таких пациентов может привести к перелому, а хроническая боль нередко маскирует его симптомы [7].

Переломы позвоночника могут сопровождаться тяжёлыми неврологическими осложнениями [7]:

• повреждением спинного мозга;
• экстрадуральной гематомой;
• вывихами и грыжами дисков.

Что же делать?

Шаг 1. Заподозрить воспалительный характер боли

Диагноз АС нередко можно предположить уже по характеру боли. По критериям Международного общества по оценке спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS) воспалительная боль в спине наиболее вероятна при наличии как минимум 4 из 5 признаков [9]:

• начало до 40 лет;
• постепенное начало;
• уменьшение боли после физической активности;
• отсутствие улучшения в покое;
• ночная боль, уменьшающаяся после вставания.

Шаг 2. Провести лабораторное и инструментальное обследование

Согласно критериям ASAS, у пациента с болью в спине более 3 месяцев и началом симптомов до 45 лет диагноз аксиального спондилоартрита вероятен при наличии [9]:

• сакроилеита по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографии и как минимум одного признака спондилоартрита;

ИЛИ

• антигена HLA-B27 и не менее двух признаков спондилоартрита

К признакам спондилоартрита относятся [9]:

• воспалительная боль в спине;
• артрит или энтезит;
• увеит;
• псориаз;
• болезнь Крона или язвенный колит;
• хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• семейный анамнез;
• повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и/или скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Важно помнить: отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает заболевание. На ранних стадиях решающую роль играет МРТ крестцово-подвздошных суставов [10].

Наиболее характерные МРТ-признаки [10]:

• костномозговой отёк;
• эрозии;
• субхондральный склероз;
• жировые изменения.

Шаг 3. Оценить риск прогрессирования

После подтверждения диагноза необходимо определить риск быстрого прогрессирования заболевания. К неблагоприятным признакам относятся [1]:

• поражение тазобедренных суставов;
• СОЭ >30 мм/ч;
• выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника;
• периферический артрит;
• начало заболевания до 16 лет.

Особенно неблагоприятным считается поражение тазобедренных суставов, поскольку оно связано с более тяжёлым течением и быстрым развитием структурных изменений [1].

Шаг 4. Начать терапию до развития необратимых изменений

Согласно рекомендациям ASAS и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR), лечение АС включает [11],[12]:

• лечебную физкультуру и кинезитерапию;
• НПВП;
• при периферическом артрите — сульфасалазин, реже метотрексат или лефлуномид;
• при недостаточном эффекте НПВП — ингибиторы фактора некроза опухоли α и интерлейкина-17;
• в отдельных случаях — ингибиторы янус-киназ.

НПВП остаются первой линией терапии [12]. Их задача — не только уменьшение боли, но и контроль воспаления. Длительный приём НПВП способен замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания [13].

Поскольку большинству пациентов требуется длительное, а нередко пожизненное лечение, при выборе НПВП необходимо учитывать риск желудочно-кишечных осложнений. Предпочтение обычно отдают селективным или умеренно селективным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [12].

Одним из часто используемых препаратов этой группы является нимесулид (Найз®) [14]. Благодаря особенностям химической структуры нимесулид (Найз®) [14] в меньшей степени повреждает слизистую желудка и хорошо проникает в ткани суставов и связочного аппарата позвоночника [12]. Анальгезирующий эффект развивается уже через 15–20 минут после приёма [15].

Дальнейшее наблюдение

После постановки диагноза необходим регулярный мониторинг активности заболевания и эффективности терапии — обычно каждые 3–6 месяцев.

Для оценки активности используют [16]:

• индекс активности анкилозирующего спондилита — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI);
• индекс активности аксиального спондилоартрита — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS);
• уровень СРБ и СОЭ.

Снижение BASDAI менее чем на 2 пункта или отсутствие улучшения ASDAS через 4–12 недель расценивают как недостаточный ответ и повод пересмотреть лечение.

Если один НПВП неэффективен, рекомендуется попробовать как минимум два разных препарата. При отсутствии эффекта в течение 4–12 недель следует рассматривать переход на биологическую терапию [17],[18].

Инструментальный контроль включает МРТ при изменении симптомов, рентгенографию примерно раз в 2 года и денситометрию при риске остеопороза [19].

На каждом визите необходимо уточнять наличие увеита, болей в тазобедренных суставах, признаков воспалительных заболеваний кишечника и ограничения экскурсии грудной клетки.

Заключение

Поздняя диагностика АС по-прежнему остаётся распространённой проблемой и нередко приводит к необратимым изменениям позвоночника. Своевременное распознавание воспалительной боли в спине, использование критериев ASAS и раннее начало терапии, применение оптимальных НПВП могут позволить замедлить прогрессирование заболевания, сохранить функцию и улучшить прогноз для пациента.

*Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025.

**В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий [24]-[26]

Список литературы:

1. Patel P., Hussain H., Fahey J. Delayed diagnosis of ankylosing spondylitis: a missed opportunity? // Cureus. — 2019. — Vol. 11, № 9. — P. e5723.

2. Dubreuil M., Sieper J. Editorial: inflammatory back pain and axial spondyloarthritis: lessons for clinical practice and epidemiologic research // Arthritis & Rheumatology. — 2018. — Vol. 70, № 7. — P. 981–983.

3. Hay C.A., Packham J., Ryan S., Mallen C.D., Chatzixenitidis A., Prior J.A. Diagnostic delay in axial spondyloarthritis: a systematic review // Clinical Rheumatology. — 2022. — Vol. 41, № 7. — P. 1939–1950.

4. Zhao S.S., Pittam B., Harrison N.L., Ahmed A.E., Goodson N.J., Hughes D.M. Diagnostic delay in axial spondyloarthritis: a systematic review and meta-analysis // Rheumatology. — 2021. — Vol. 60, № 4. — P. 1620–1628.

5. Hamilton L. et al. Services for people with ankylosing spondylitis in the UK — a survey of rheumatologists and patients // Rheumatology. — 2011. — Vol. 50, № 11. — P. 1991–1998.

6. Barnett R., Gaffney K., Sengupta R. Diagnostic delay in axial spondyloarthritis: a lost battle? // Best Practice & Research: Clinical Rheumatology. — 2023. — Vol. 37, № 3. — P. 101870.

7. Anwar F., Al-Khayer A., Joseph G., Fraser M.H., Jigajinni M.V., Allan D.B. Delayed presentation and diagnosis of cervical spine injuries in long-standing ankylosing spondylitis // European Spine Journal. — 2011. — Vol. 20, № 3. — P. 403–407.

8. Mundwiler M.L. et al. Complications of the spine in ankylosing spondylitis with a focus on deformity correction // Neurosurgical Focus. — 2008. — Vol. 24, № 1. — P. E6.

9. Akgul O., Ozgocmen S. Classification criteria for spondyloarthropathies // World Journal of Orthopedics. — 2011. — Vol. 2, № 12. — P. 107–115.

10. Tsoi C., Griffith J.F., Lee R.K.L., Wong P.C.H., Tam L.S. Imaging of sacroiliitis: current status, limitations and pitfalls // Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. — 2019. — Vol. 9, № 2. — P. 318–335.

11. Agrawal P., Tote S., Sapkale B. Diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis // Cureus. — 2024. — Vol. 16, № 1. — P. e52559.

12. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Эффективность и безопасность нимесулида в лечении анкилозирующего спондилита // Эффективная фармакотерапия. — 2016. — № 17. — С. 12–16.

13. Poddubnyy D. et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2012. — Vol. 71, № 10. — P. 1616–1622.

14. Общая характеристика лекарственного препарата Найз®. ЛП-№ (006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.

15. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите: рандомизированное исследование // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. — С. 55–59.

16. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide: 25 years later // Minerva Medica. 2010. Vol. 101, No. 4. P. 285–293.

17. Ramiro S. et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2023. — Vol. 82, № 1. — P. 19–34.

18. Proft F. et al. Treatment strategies for spondyloarthritis: implementation of precision medicine — or “one size fits all” concept? // Autoimmunity Reviews. — 2024. — Vol. 23, № 10. — P. 103638.

19. Eshed I., Hermann K.G.A. Imaging in clinical trials of axial spondyloarthritis: what type of imaging should be used // Skeletal Radiology. — 2025. — Vol. 54, № 11. — P. 2399–2409.

20. Amidon GL, Lennernäs H, Shah VP, Crison JR. A theoretical basis for a biopharmaceutic drug classification: the correlation of in vitro drug product dissolution and in vivo bioavailability. Pharm Res. 1995;12(3):413–420.

21. Dressman JB, Amidon GL, Reppas C, Shah VP. Dissolution testing as a prognostic tool for oral drug absorption: immediate release dosage forms. Pharm Res. 1998;15(1):11–22.

22. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Плюс, 0,25 мг/г + 50 мг/г + 100 мг/г + 10 мг/г, гель для наружного применения, РУ ЛП №(003312) – (РГ - RU) от 02.10.23г.

23. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Активгель, 1 %, гель для наружного применения, РУ ЛП № (001336)-(РГ-RU) от 25.10.22г.

24. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.

25. Lapi F, Piccinni C, Simonetti M et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

26. Каратеев А. Е. «Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний» Consilium medicum Том 13 No 9. C. Mattia, S. Ciarcia, A. Muhindo, F. Coluzzi «Nimesulide 25 anni dopo» Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.