Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
В связи с растущей потребностью в комфорте пациентов и постоянным совершенствованием анестезирующих средств число безболезненных амбулаторных процедур, таких как эндоскопия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), бронхоскопия и гистероскопия, неуклонно растет.
Ципрофол так же эффективен, как и пропофол, для проведения безболезненной гистероскопии, с немного более длительным временем индукции и восстановления, но значительно меньшей болезненностью инъекции и меньшим влиянием на дыхательную и кровеносную системы.
В связи с растущей потребностью в комфорте пациентов и постоянным совершенствованием анестезирующих средств число безболезненных амбулаторных процедур, таких как эндоскопия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), бронхоскопия и гистероскопия, неуклонно растет. Усовершенствования технологий анестезии заметно повысили удовлетворенность и общий комфорт пациентов. Чтобы облегчить проведение эндоскопических процедур, анестезиологи обычно используют комбинацию опиоидных препаратов и пропофола. Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия пропофол остается предпочтительным седативным средством для таких процедур, как эндоскопия ЖКТ и гистероскопия (эндоскопическое исследование полости матки с доступом через шейку матки).
Однако важно признать его ограничения, включая риск угнетения дыхания, гипотонии и брадикардии. Кроме того, значительное число пациентов отмечают боль в месте инъекции. Эти опасения подчеркивают необходимость изучения альтернативных анестетиков, которые обеспечивают сопоставимую эффективность при более благоприятном профиле безопасности. Ципрофол, новый короткодействующий агонист рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), был одобрен Национальным управлением Китая по медицинской продукции (NMPA) 15 декабря 2020 года для использования в качестве седативного средства во время эндоскопических процедур ЖКТ. С момента его регистрации все больше исследований и клинический опыт подтверждают его применение в безболезненных эндоскопических процедурах.
В ходе клинического исследования II фазы седативный эффект был успешно достигнут у всех пациентов, которым вводили 0,2–0,5 мг/кг ципрофола при колоноскопии, при этом все протестированные дозы продемонстрировали благоприятные профили безопасности и переносимости. Более того, в сравнительном исследовании с использованием общей анестезии при гинекологических операциях в группе ципрофола наблюдался значительно более низкий уровень нежелательных реакций, чем в группе, получавшей пропофол (20% против 48,33%). Эффективная седация и обезболивание имеют основополагающее значение для безболезненной гистероскопии, поскольку процедура часто вызывает выраженный дискомфорт. Учитывая, что методы индукционной анестезии при гистероскопии во многом схожи с методами, используемыми при безболезненной эндоскопии ЖКТ, ципрофол представляется перспективным кандидатом и для этой цели.
Однако в отличие от эндоскопии гистероскопия подразумевает периодическое расширение шейки и полости матки с помощью расширителей, что может вызывать интенсивную и волнообразную боль. Для устранения этой вариабельности часто требуются более высокие дозы анестетиков, что вызывает опасения по поводу таких осложнений, как гипотония и угнетение дыхания после стихания болевого стимула. Поэтому идеальный анестетик для гистероскопических процедур должен оказывать минимальное воздействие на дыхательную и сердечно-сосудистую функции.
Цель исследования
Целью этого проспективного рандомизированного исследования неменьшей эффективности было изучение седативной эффективности ципрофола и пропофола во время безболезненной гистероскопии. Также было проведено исследование влияния на ключевые физиологические параметры, включая артериальное давление, функцию дыхания и частоту сердечных сокращений.
В исследование было включено 124 женщины, которым планировалось провести гистероскопию под общей внутривенной анестезией в условиях амбулаторной операционной.
Критерии включения
Амбулаторные пациентки в возрасте от 18 до 65 лет
Критерии исключения
Рандомизация
Рандомизация проводилась с использованием числовой таблицы, созданной в программе SPSS 26.0 независимым анестезиологом. Распределение по группам было зафиксировано в пронумерованных запечатанных конвертах и оставалось конфиденциальным до завершения исследования. Подготовкой исследуемых препаратов занималась медсестра, которая не участвовала в сборе или оценке данных. Поскольку и ципрофол, и пропофол представляют собой белые эмульсии и были закодированы, исследователи, проводившие послеоперационное наблюдение и анализ данных, не знали о распределении пациентов по группам лечения.
Процедуры исследования
Женщины, которым планировалось проведение гистероскопии, были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения ципрофола (0,4 мг/кг) или пропофола (2 мг/кг) путем внутривенной инъекции. Чтобы сохранить слепой режим проведения исследования, объем обоих препаратов корректировали с помощью физиологического раствора, чтобы они выглядели одинаково. Все пациенты голодали более 8 часов и избегали употребления воды как минимум за 2 часа до процедуры. Для обеспечения внутривенного доступа в вену на тыльной стороне кисти вводили канюлю 18G.
Жизненно важные показатели, включая насыщение крови кислородом (SpO2), артериальное давление и частоту сердечных сокращений, непрерывно контролировали с помощью многопараметрического монитора. Дыхание контролировали с помощью монитора Capnostream 20p для определения парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (PETCO 2 ) и интегрированного легочного индекса (IPI), а еще одно устройство использовали для измерения дыхательного объема, частоты дыхательных движений и минутной вентиляции. Перед введением седативного препарата все пациентки получили 5 мкг суфентанила. Затем в течение 30 секунд вводился ципрофол или пропофол. Седативный эффект проверялся каждые 30 секунд с помощью модифицированной шкалы наблюдения за бдительностью/седацией (MOAA/S).
При достижении показателя ≤1 начиналась дезинфекция влагалища. Если через 2 минуты седация была недостаточно глубокой, то в течение 10 секунд снова вводили половинную дозу препарата. Для поддержания седации непрерывно вводили ципрофол со скоростью 1–1,5 мг/кг/ч, а пропофол — со скоростью 5–7 мг/кг/ч. Если пациентка двигалась, открывала глаза или говорила, ей повторяли введение половинной дозы. Если в течение 15 минут требовалось более 5 дополнительных доз, седация считалась неуспешной, и для углубления седации вводили 1 мг/кг пропофола.
Кислород подавался со скоростью 5 л/мин через назальную канюлю. Если систолическое артериальное давление опускалось ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 30% от исходного значения, назначали 1–2 мг дофамина. При частоте сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту вводили 0,5 мг атропина. Если SpO2 опускалась ниже 90%, поток кислорода увеличивали до 10 л/мин и обеспечивали проходимость дыхательных путей. Если насыщение кислородом не улучшалось, применялась вентиляция легких через лицевую или ларингеальную маску.
Результаты исследования
Первичная конечная точка
Первичной конечно точкой была частота успешных безболезненных гистероскопий. Процедура считалась неуспешной, если в течение 15 минут требовалось более 5 дополнительных доз седативного средства, что приводило к использованию пропофола для более глубокой седации.
Вторичные конечные точки
Оценка безопасности
Данные и статистический анализ
Первичной конечной точкой исследования была частота успешных безболезненных гистероскопий. Неменьшая эффективность оценивалась с помощью снижения абсолютного риска (ARR) с 95% доверительным интервалом (ДИ) при односторонней ошибке I рода 0,025 и ошибке II рода 20%. Размер выборки определялся на основе данных предыдущего исследования фазы IIb, предполагая 98% показатель успеха для обеих групп и допуская предел неменьшей эффективности в 8%. С учетом 20% отсева потребовалось 124 пациентки (по 62 в группе). Статистический анализ проводился с помощью SPSS 26.0. Непрерывные данные проверялись на нормальность с использованием теста Шапиро-Уилка и оценивались визуально с помощью Q–Q графиков и гистограмм.
Однородность дисперсии проверялась с помощью теста Левена. Если оба предположения выполнялись, данные представляли как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) и анализировали с использованием t-критерия Стьюдента (или с поправкой Уэлча, если дисперсии были неравными). При ненормальном распределении данные проверяли с помощью критерия суммы рангов Уилкоксона. Категориальные переменные исследовали с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Для первичной конечной точки использовали односторонние тесты, в то время как другие сравнения были двусторонними. Значение p ≤0,05 считали статистически значимым.
Основные результаты
Пропофол — это широко используемый анестетик как для индукции, так и для поддержания общей анестезии благодаря быстрому началу действия и быстрому восстановлению, что делает его весьма подходящим для процедур, проводимых под контролируемой анестезиологической седацией. Несмотря на эти преимущества, он часто связан с угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, проявляющимся в виде брадикардии, гипотонии, угнетения дыхания и боли в месте инъекции, что отмечается у 25–74% взрослых пациентов. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что интраоперационная гипотензия значительно повышает риск повреждения органов, особенно головного мозга, сердца и почек, и связана с более высокими показателями смертности у пациентов группы высокого риска.
Эти проблемы безопасности ограничивают более широкое применение пропофола в клинических условиях. Таким образом, для анестезиологов становится все более важным изучать альтернативные седативные средства, которые могут поддерживать эффективность анестезии, сводя к минимуму гемодинамическую нестабильность и повышая комфорт пациента. Ципрофол — аналог пропофола короткого действия, относящийся к классу 2,6-дизамещенных фенолов и действующий как положительный модулятор рецептора ГАМК-А. Предыдущие исследования, включая многоцентровое исследование II фазы с участием пациентов, проходящих колоноскопию, показали, что ципрофол в дозах 0,4–0,5 мг/кг оказывает анестезирующее действие, сопоставимое с 2,0 мг/кг пропофола.
Основываясь на этих данных, в настоящем исследовании был применен сопоставимый режим дозирования, но основное внимание уделено гистероскопическим процедурам, которые связаны с более высокими уровнями ноцицептивной стимуляции. Помимо подтверждения сопоставимой эффективности ципрофола, в исследовании также определяли респираторную безопасность путем мониторинга таких параметров, как дыхательный объем и PETCO2, что позволило более комплексно оценить его эффективность во время внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. Продолжающиеся клинические испытания активно изучают эффективность и безопасность ципрофола при проведении различных хирургических и диагностических процедур.
В одном исследовании, проведенном в отделениях амбулаторной гинекологической хирургии, сообщалось о несколько более длительном времени до выключения сознания при применении ципрофола по сравнению с пропофолом, хотя время пробуждения оставалось сопоставимым между группами. Кроме того, метаанализ данных 712 пациентов не выявил существенных различий между двумя препаратами с точки зрения успешности индукции, времени достижения анестезии или времени полного восстановления, что позволяет предположить, что ципрофол обладает сопоставимой с пропофолом анестезиологической эффективностью в различных клинических условиях. В текущем исследовании показатель успешности гистероскопии, проведенной под общей анестезией, был сопоставим между двумя группами.
Однако у пациенток, получавших ципрофол, наблюдалось немного более продолжительное время индукции — примерно на 5,6 секунды — и более продолжительное время послеоперационного восстановления — примерно на 1,5 минуты — по сравнению с пациентками, получавшими пропофол. Эти различия можно объяснить двумя возможными факторами. Во-первых, для сохранения ослепления при проведении исследования во время индукции анестезии ципрофол разбавляли физиологическим раствором до объема, соответствующего объему препарата, введенному в группе пропофола. Такое разбавление, вероятно, снизило концентрацию препарата, способствуя более медленному наступлению эффекта. Во-вторых, свою роль могла сыграть фармакокинетика ципрофола.
Ципрофол вследствие более высокой липофильности (по сравнению с пропофолом) имеет тенденцию быстрее накапливаться в жировой ткани, что влияет на его распределение и замедляет его выведение, что может объяснять более длительный период восстановления. Эти наблюдения согласуются с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось о замедленном выведении липофильных анестетиков из-за явлений перераспределения. Несмотря на эти различия, ципрофол соответствовал критериям неменьшей эффективности по сравнению с пропофолом, при этом нижняя граница 95% ДИ (−4,28%) оставалась в пределах предварительно установленного диапазона. Кроме того, не было отмечено существенной разницы между двумя группами с точки зрения задержки пробуждения.
В целом, небольшое удлинение времени индукции и восстановления при применении ципрофола представляется клинически приемлемым в большинстве практических условий. Подавление дыхания и кровообращения остается общепризнанным ограничением применения пропофола. В исследовании Мана и соавторов (Man et al.) у пациентов, получавших пропофол во время гинекологических процедур, наблюдалось более выраженное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений по сравнению с пациентами, получавшими ципрофол. Аналогичным образом, метаанализ выявил более низкую частоту возникновения гипотонии в группе ципрофола во время индукции анестезии.
Напротив, исследование Пэна (Peng) выявило сопоставимые тенденции в колебаниях артериального давления, частоты сердечных сокращений и SpO2 между двумя препаратами, при этом существенных различий во время фаз индукции и интраоперационного восстановления не наблюдалось. В настоящем исследовании у пациенток в группе ципрофола наблюдались более высокие показатели диастолического артериального давления, минутной вентиляции легких, SpO2 и минимальных значений SpO2 после индукции, чем у пациенток в группе пропофола. Однако частота гипотонии, брадикардии и гипоксии существенно не различались между исследуемыми группами. В то время как пациенты без предшествующих проблем со здоровьем могут переносить легкую дыхательную и циркуляторную депрессию без осложнений, пациенты с сопутствующими кардиопульмональными или цереброваскулярными заболеваниями более подвержены периоперационной гипоксии или нежелательным явлениям из-за гемодинамических изменений, вызванных анестезией.
Кроме того, когда болевой стимул от гистероскопии уменьшается, ранее введенные дозы анестетика могут вызвать снижение насыщения крови кислородом. Более высокий минимальный показатель SpO2, наблюдаемый при применении ципрофола, позволяет предположить, что он может быть более безопасным вариантом для лиц из группы высокого риска, проходящих безболезненную гистероскопию, однако для подтверждения этого мнения необходимы дополнительные исследования. Боль при инъекции — еще одна давняя проблема, связанная с пропофолом. Зарегистрированная частота достигает 45,1%, в то время как ципрофол демонстрирует существенно более низкий показатель — 8,8%. Это различие во многом объясняется особой химической структурой ципрофола и его липофильностью, что способствует более прочному связыванию с рецепторами ГАМК-А и приводит к снижению его свободной концентрации в плазме, что в конечном итоге приводит к уменьшению боли при инъекции.
Полученные результаты соответствуют ранее проведенным исследованиям: 41,935% пациентов в группе пропофола испытывали боль от инъекции во время индукции, по сравнению с 1,613% в группе ципрофола. Важно отметить, что существенных различий в показателях IPI между двумя группами после анестезии не наблюдалось. Несмотря на незначительные колебания насыщения крови кислородом (в среднем 98,39% в группе ципрофола и 97,25% в группе пропофола), значения оставались в пределах нормы. Также не было выявлено существенных различий в показателях PETCO2 или частоты дыхательных движений.
Эти постоянные параметры дыхания способствовали получению схожих баллов IPI в обеих группах, все из которых превысили пороговое значение 8, что свидетельствует о том, что ни одной из групп не требовалась дополнительная респираторная поддержка. Планируется проведение нового исследования с целью
Ципрофол обеспечивает сравнимую с пропофолом эффективность седации при безболезненной гистероскопии, при этом болезненность инъекции значительно меньше, а дыхание и кровообращение стабильнее. Несмотря на то, что время индукции и восстановления у него немного больше, его улучшенный профиль безопасности делает ципрофол перспективной альтернативой пропофолу при амбулаторных гинекологических процедурах.
Annals of Medicine
Efficacy and safety of ciprofol for sedation/anesthesia in patients undergoing hysteroscopy: a prospective, randomized, non-inferiority trial
Shi Cheng и соавт.
Комментарии (0)