Опиоиды представляют собой натуральные или синтетические химические соединения, облегчающие боль посредством связывания с рецепторами в головном мозге или в других частях тела, уменьшая интенсивность болевых сигналов, поступающих в мозг. Врачи назначают опиоиды, такие как оксикодон, гидрокодон и морфин, для лечения острой или хронической боли.

По оценкам специалистов, в США около 20% пациентов, обращающихся к врачам с жалобами на боль или симптомами онкологического заболевания, в итоге получают рецепт на наркотический опиоидный анальгетик [1]. Только в 2012 году американские доктора выписали 259 млн таких рецептов, то есть по 1 упаковке получил каждый взрослый человек [2], причем самыми активными в этом смысле оказались семейные врачи и врачи общей практики, обеспечившие более чем 7%-ный прирост потребления рецептурных опиоидов за 5 лет с 2007 по 2012 год [3].

Проблемы, которые накопились в этой сфере медицинской деятельности, вынудили Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустить новое руководство по рецептурным анальгетикам [4].

Две стороны боли

Хроническая боль (ХБ), сопровождающая то или иное заболевание, отличается от острой своей длительностью. За своеобразный водораздел между ними принимается срок в 3 месяца [5]. ХБ может быть следствием как основного диагностированного заболевания, так и неизвестных состояний, его сопровождающих. Общая распространенность ХБ в США, по данным Национального исследования состояния здоровья и питания граждан, оценивается в 14,6% [6].

Понятно, что клиницисты должны учитывать весь спектр терапевтических возможностей для лечения хронической боли. Тем не менее трудно оценить количество пациентов, которые потенциально могли бы извлечь выгоду из опиоидных анальгетиков в долгосрочной перспективе. Доказательства поддерживают краткосрочную эффективность опиоидов для уменьшения боли и улучшения функции при ноцицептивной боли и при проявлениях нейропатической боли в рандомизированных клинических исследованиях продолжительностью в первую очередь ≤12 недель [7, 8], а также у пациентов, получающих опиоидную терапию для лечения хронической боли, обнаруженной и/или верифицируемой при физикальном обследовании [9–11].

Кроме того, выяснилось, что в некоторых случаях опиоиды не только не устраняют боль, но и могут стать фактором, ее провоцирующим и поддерживающим. Было установлено, что совместные эффекты повреждения нерва и морфина активируют ранее неизвестный сигнальный путь в микроглии задних рогов спинного мозга, передающих осязательные ощущения. В частности, морфин возбуждает толл-подобные рецепторы 4-го типа (TLR4), которые повышают экспрессию Nod-подобного рецепторного белка 3-го типа (NLRP3) и содержащих его инфламосом. Эти инфламосомы обеспечивают протеолитическую активацию мощного воспалительного медиатора интерлейкина 1 бета и, как следствие, вызывают воспаление и боль [12].

На основе данных системы здравоохранения исследователи пришли к выводу, что 9,6-11,5 млн взрослых, или приблизительно 3–4% взрослого населения США, получали долгосрочную терапию опиоидами в 2005 году [13]. Отрицательная сторона широкого применения опиоидных анальгетиков – развитие зависимости от данных лекарственных средств. Именно поэтому при таком охвате пациентов проблема приобретает национальное значение.  За 15 лет, с 1999 по 2014 год, в США от передозировки рецептурными препаратами этой группы умерли более 165 тыс. человек [14].

Ситуация настолько серьезная, что в январе 2017 года Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) выдала маркетинговое разрешение необычной лекарственной форме наркотического анальгетика с неизвлекаемым действующим веществом [15]. Таким образом, компании-производители и регуляторы пытаются снизить побочный ущерб от немедицинского использования рецептурных опиоидов. Но при этом проблема неоправданно широкого назначения данных препаратов по-прежнему остается.

Способность врача и пациента принимать информированные решения поможет обеспечить гарантию применения опиоидов только в случае их вероятной эффективности, а также сведет к минимуму ущерб для здоровья,  подчеркивается в новом руководящем документе CDC. Неопиоидные препараты и другие методы лечения, такие как физиотерапия, могут помочь купировать боль и улучшить функцию с меньшим риском.

Рекомендации для врача

В руководстве содержатся рекомендации, основанные на имеющихся научных данных, по более безопасному  и эффективному лечению хронической боли в ситуациях вне активного онкологического заболевания, при паллиативной терапии и у больных в терминальной стадии заболевания.

В частности, врачам-практикам настоятельно рекомендуется:

• Использовать неопиоидные препараты и другие методы лечения, такие как физиотерапию, вместо или в сочетании с опиоидами (категория рекомендации: A, тип доказательства: 3)
• Назначать минимальную эффективную дозу опиоидов для снижения риска опиоидной зависимости и передозировки (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)
• Обсуждать потенциальные преимущества и недостатки опиоидов с пациентами (рекомендация категории: A, тип доказательства: 3)
• Оценивать облегчение боли и улучшение функции на регулярной основе (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)
• Использовать такие инструменты, как анализы мочи, на наличие препаратов и программы мониторинга назначения лекарственных средств, для получения информации о других принимаемых пациентами препаратах, повышающих риск (рекомендация категории: A, тип доказательства: 5)
• Проводить мониторинг пациентов на наличие признаков возможного развития опиоидной зависимости и при необходимости назначать лечение (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)

Также сформулирован перечень групп риска для терапии рецептурными опиоидами (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)

• Пациенты с нарушениями дыхания во сне, включая апноэ
• Беременные
• Пациенты с почечной или печеночной недостаточностью
• Пациенты в возрасте 65 лет и старше
• Пациенты с психическими расстройствами, в том числе болезнями патологической зависимости
• Пациенты с нефатальной передозировкой рецептурных опиоидов в анамнезе

Рекомендации для пациента

Не меньшего внимания удостоены и пациенты, как неотъемлемая и полноправная часть любого лечебно-диагностического процесса.

Обращаясь к пациентам, как настоящим, так и потенциальным, эксперты CDC призывают:

• Рассмотреть возможность применения способов купирования боли без опиоидов, таких как физиотерапия, физические упражнения, неопиоидные препараты и когнитивно-поведенческая терапия
• Принять вместе с вашим врачом максимально информированные решения
• Никогда не принимать опиоиды в больших количествах или чаще, чем назначено врачом
• Избегать приема опиоидов с алкоголем и другими веществами или лекарствами, которые вы не обсуждали с врачом
• Если у вас или ваших близких имеется зависимость от обезболивающих препаратов, поговорите с вашим врачом или обратитесь на горячую линию наркологической и психиатрической службы.