Современные подходы к лечению боли в спине и суставных заболеваний

Главные вкладки

НАУКА
Современные подходы к лечению боли в спине и суставных заболеваний

Автор: Профессор кафедры производственной медицины ИДПО ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, заведующая ревматологическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 «ОАО «РЖД», главный внештатный ревматолог дирекции медицинского обеспечения Юго-Восточной железной дороги Пешехонова Людмила Константиновна

Боли в спине – актуальная медицинская проблема, так как значительно влияет на качество жизни и работоспособность, составляя по данным ряда авторов до 25% болевых синдромов у лиц, нуждающихся в амбулаторной медицинской помощи [14]. Как правило, основной причиной обращения являются вертеброгенные боли пояснично-крестцовой области. По данным ряда стран Европы хронической болью в спине страдают 24%, болью в поясничной области – 18%, а болью в шее -8% [5,31]. Следует отметить, что боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой, более 12 недель – хронической. У различных пациентов прогноз на выздоровление и восстановление трудоспособности существенно различается.

К факторам риска развития болей в спине чаще относится повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. Большую роль в возникновении болей играют подъем тяжестей, длительные статически нагрузки, воздействие вибраций на рабочем месте. Боль в шее связана с длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным сидением [4,36].

Рассматривая различные этиопатогенетические варианты болей в спине, следует отметить наибольшую распространенность миофасциальных синдромов[16,28].

По своему биологическому происхождению боль представляет собой физиологическое явление. Это сигнал об опасности. В зависимости от источника болей в области позвоночника их можно подразделить на вертеброгенные и отраженные. Боль, связанная с дисфункцией дугоотросчатых (фасеточных) суставов отмечается в 10% пациентов с острой болью в спине[27,29]. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез – в 2%.  Основными потенциально опасными вертеброгенными причинами болей в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника, воспалительные – спондилоартриты и инфекционные – туберкулез – дисцит, выявляемые соответственно в 0,3 и 0,01% случаев[21,35].

Особое место в развитии болей в спине занимают воспалительные спондилоартриты: анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерева, псориатический артрит и реактивные артриты, нередко сопровождающиеся энтезитами, то есть воспалительными процессами в местах прикрепления сухожилий или связок к кости[12,37].

Невертеброгенные, связанные с соматической патологией боли в спине встречаются у 2% пациентов[4,22]. Они обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства[15,16,21].

В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме болей в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», обозначающая скелетно-мышечные расстройства без поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков. Этот термин оправдан, когда пациент обследуется врачом общей практики, так как не всегда возможно установить точный источник болей в спине[10,15].

Патофизиология развития спондилоартроза может быть представлена следующими этапами[1,21]:

  • С возрастом в диске постепенно снижается содержание воды. Фиброзное кольцо растрескивается, образуются протрузии ядра, развивается оссификация.
  • Это ведет к уменьшению высоты диска (остеохондроз), которое сопровождается нарушением стабильности подвижного комплекса.
  • Снижение стабильности вызывает появление краевых костных разрастаний (спондилез), которые увеличивают опорную поверхность тел позвонков и на рентгенограммах имеют вид шипов (остеофитов).
  • Уменьшение высоты диска ведет к значительному повышению нагрузки на фасеточные суставы. В них развиваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов (спондилоартроз).
  • Происходит увеличение плотности костной ткани в субхондральных зонах, формируются остеофиты.

Напрямую связаны с дегенерацией и более грубые изменения позвоночника, способные вызывать повреждение нервных структур: спондилолистез, спинальный стеноз, грыжа диска[28,36].

Обусловленное патологией диска прогрессирующее нарушение стабильности в ряде случаев приводит к переднему смещению расположенного выше позвонка по отношению к нижнему (спондилолистез). Такие изменения могут стать причиной компрессии спинного мозга и возникновения тяжелых неврологических нарушений.

Спинальный стеноз (сужение просвета спинномозгового канала) индуцирует боль за счет компрессии нервных структур. Он может быть связан с врожденной узостью спинномозгового канала, выбуханием заднего отдела фиброзного кольца в просвет канала, формированием остеофитов в области фасеточных суставов, утолщением связок.

Грыжа диска сопровождается развитием болевого синдрома при разрыве наружной трети фиброзного кольца или смещении задней продольной связки, а также при компрессии и раздражении спинномозговых корешков.

Существующие в настоящее время методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома примерно у 85% больных с острыми и у 60% больных с хроническими болями в области позвоночника[21]. Поэтому диагностика направлена не на точную идентификацию причины болевого синдрома в каждом конкретном случае, а на выявление опасных нарушений, которые могут привести к тяжелым последствиям.

Необходимо исключить наличие хронического воспалительного заболевания: неврологические нарушения, которые могут стать показанием для оперативного лечения, инфекционную и онкологическую патологию, социальные и психологические проблемы, которые могут способствовать усилению болей, связь болевого синдрома с патологией внутренних органов [5,28].

 

Ведущими принципами терапии вертеброгенного синдрома являются:

  • Ограничение физической нагрузки пределом переносимости (но не постельный режим) [37].
  • НПВП внутрь и инъекционно [2,23,24],
  • Аналгетики (кеторолак, трамадол) [3,18].
  • Миорелаксанты – при ночных и постоянных болях[13].
  • Препараты витаминов группы В (явления нейропатии) [25,38].
  • Мануальная терапия (затяжное и хроническое течение) [10].
  • Паравертебральное введение ГКС[9,28].

 

Следуя основным принципам клинического применения НПВП, необходимо отметить: проведение начала терапии с наименее токсичных препаратов, постепенное титрование доз, мониторировать клиническое и лабораторное обоснование эффективности и переносимости НПВП через 1-2 недели с индивидуальным эмпирическим подходом в подборе препарата[3,30,32].

Среди наиболее эффективных и безопасных НПВП следует отметить современный препарат амтолметила гуацил – первый и единственный НПВП с двойным механизмом защиты желудка[9,13].

Особенностями препарата являются:

  • Обезболивающий, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффекты.
  • Влияние на таламические центры болевой чувствительности.
  • Двойной механизм защиты желудка, 12-перстной и тонкой кишки.
  • Не вызывает сердечно-сосудистых рисков.
  • Может применяться длительно [7, 19]

 

При приеме амтолметила гуацила (АМГ) как пролекарства, он метаболизируется в толметин – препарат, которому свойственно противовоспалительное действие. АМГ способствует стимуляции выработки NO, при этом следует подчеркнуть, что после его приема в дозе 600-1800мг в сутки на голодный желудок, поддерживается высокая концентрация АМГ в слизистой. Происходит физиологическая стимуляция капсаициновых рецепторов, что повышает выработку NO, подготавливая слизистую желудка, 12перстной и тонкой кишки к снижению выработки простагландинов[13].

Стимуляция выработки NO способна в значительной степени компенсировать снижение синтеза физиологических простагландинов. Клинически этот феномен проявляется в виде вазодилатирующего эффекта, стимуляции выработки слизи и бикарбонатов, а также снижения адгезии нейтрофилов и лейкоцитов к эндотелию сосудов[6,11].

Доказательной базой в отношении эффективности и кардиоваскулярной безопасности АМГ стало исследование КОРОНА, проводившееся у 60 пациентов с достоверным диагнозом анкилозирующий спондилоартрит, при этом у 41 больного была контролируемая АГ[6,17].

В результате проведенного наблюдения отмечалось:

  • Достоверное снижение уровня боли в спине.
  • Применение дозировки 600 мг позволяет длительно контролировать достигнутый клинический результат.
  • Не зафиксировано сердечно-сосудистых событий в течение 12 недель лечения

 

Следует подчеркнуть, что не наблюдалось сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 недель лечения и после второй недели лечения случаев дестабилизации артериального давления. При сравнительной эффективности АМГ и диклофенака в отношении болей в покое и при движении, а также АМГ и целекоксиба не было достоверных различий в эффективности и переносимости.

При сильном, максимально выраженном болевом синдроме, в количественном выражении более 60-80мм визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) рекомендуется назначение кеторола, по силе обезболивающего эффекта сопоставимого с наркотическими аналгетиками[3,18].

Целесообразным сочетанием с НПВП по рекомендациям EULAR является назначение миорелаксантов[13,25].

В настоящее время в комбинированную терапию вертеброгенного синдрома рекомендуется включать нейробион, которому присущи способность восстанавливать структуру и функцию нервных волокон, корригировать нейропатические боли при пониженном риске аллергии[25,38]. Показаниями к применению нейробиона являются не только вертеброгенный синдром, сопровождаемый корешковыми синдромами, люмбоишалгиями; невриты, невралгии, в том числе межреберные. Нейробион показан при острых болях в виде внутримышечных инъекций и в качестве поддерживающей терапии в таблетках.

Особенно следует подчеркнуть его синергизм в отношении коррекции болевых синдромов при комбинации с НПВП. При этом нежелательные эффекты зарегистрированы крайне редко в 0,33%, что позволяет широко рекомендовать данную комбинацию в реальной клинической практике[9,16,21].

 

Литература.

1. Алексеев В.В.Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области //Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. - 2010.-№ 4.-с.22-28 

2. БагироваГ.Г., Барсукова Н,А, Воеводина Т.С., Волкорезов И.А., Каратеев А.Е, Коновалова Н.В., Лучихина Е.Л., Насонов Е.Л., Негметзянова Е.С., Пешехонова Л.К., Ребров А.П., Фадиенко Г.П., Якушин С.С. Эффективность и безопасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите: открытое рандомизированное контролируемое 4-недельное исследование эффективности высоких и среднетерапевтических доз нимесулида и диклофенака при раннем артрите// Русский медицинский журнал.– 2006.– Т.14, №25.– С. 1805-1810.6   

3. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике//Стоматология.- 2005.- №84(3).-с.49-50. 

4. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред.чл.-корр. РАМН А.М.Вейна. М.: МЕДпресс-информ,2001, 368с.   

5. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л., Москва, Изд. РАМН, 2012, 512с.   

6. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Хондкарян Э.В., Апаркина А.В. Эффективность  и кардиоваскулрная безопасность амтолметина гуацила в лечении больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева)// Фарматека.-2016,-№7.-С.59-62

7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Найзилат» РУ ЛП 001588-150312

8. Инструкция по применению лекарственного препарата нейробион ЛСР 0041589/08-070513

 9. Камчатнов П.Р.,Умарова Х.Я., Чугунов А.В.Применение препарата нейробион в неврологической практике//журнал неврологии и психиатрии.- 2015.- №9.-С.21-23 

10. Каратаев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А., Аширова Т.Б. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном применении нимесулида в реальной клинической практике//РМЖ.-2009.- №17(21).- С.1466-1472

 11. Каратеев А.Е. Амтолметин гуацил: можно ли создать «улучшенный» НПВП? // Медицинский совет. -2013.- № 12. –С.5-7 

12. Каратеев А.С., Алексеева Л.И.. Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма// Современная ревматология.-2015.-№9(2).-С.37-50  

13. Максимов М. Л. Место миорелаксантов в лечении болевого синдрома// Русский медицинский журнал.- 2014.- № 7.- С. 514–517.

14. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф.. Ревматические заболевания в РФ в начале XXI века глазами статистики//Тер.архив.2001.-№-4.-С. 4-9

15. Наумов А.В.,Алексеева Л.И.,Верткин А.Л., Дыдыкина И.С., Чичасова Н.В.,Прохорович Е.А., Мычка В.Б.Меньшикова Л.В.,Меньшикова И.В., Путилина М.В., Бадокин В.В., Третьякова Н.А., Камалова Р.Г., Погребная М.В., Стрюк Р.И., Фатхуллина Г.Ф., Пешехонова Л.К. и д.р. Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике // Клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации, 2015, 44с 

16. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли. Междисциплинарный консенсус// Медицинский совет .-2015.-№7 (специальный выпуск).-45с.  

17. Окончательные результаты исследования КОРОНА//Фарматека.-2016,-№7.-С.53-58

18. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России», 2010.  67 с.

19. Пасечников В.Д. Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные препараты // Consilium medicum. -2013.- № 9.-С.27. 

20. Пешехонов Д.В.,  Чернов Ю.Н, Пешехонова Л.К. Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология.– 2003.– №2.– С.84.

21. Ревматология. Клинические рекомендации Под ред.Насонова Е.Л., Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2010,752с.

22. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н.Боль, М: ГЭОТАР-Медиа,2011, 624с.

23. Чернов Ю.Н., Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В.  Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом.// Научно-практическая ревматология.- 2003.- №2, С.321. 

24. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. и др. Найз в лечении хронических заболеваний суставов// РМЖ.-2012.-№ 23.-С. 1177-1185

25. Чугунов А.В., Казаков А.Ю. Применение комплекса витаминов группы В (нейробион) у пациентов с болью в спине// Справочник поликлинического врача.- 2011.-№5.-С.2-8.

26. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеварова Н.Г., Братыгина Е.А.Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза// Consilium medicum.-2008.-№ 2.- С.30-32  

27. Beresford ZM, Kendall RW, Willick SE. Lumbar faced syndromes. Curr Sports Med Rep 2010; 9(1) 50-6   

28. Clauw DJ. Diagnosing and treating chronic musculoskeletal pain based on the underlying mechanisn(s). Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29 (1):6-19  

29. Cohen SP, Raja SN. Patogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar facet  joint pain. Anesthesiology 2007; 106 3, 591-614 

30. Сastellsague J, Pisa F, Rosolen V, Drigo D, Riera-guardia N, Giangreco Met al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other Chen LC. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venecia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2013 Apr, 22(4): 365 -375. Doi: 10.1002/pds.3385.Epub 2012 Dec 11.

31. Englbrecht M, Tarner I, van der Heijde D, et al. Measuring pain and efficacy of pain treatment in inflammatory arthritis: A systematic literature review. J Rheumatol Suppl 2012;90:3-10

32. Garcia Rodriguez L, Hernandez-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001; 12(5);570-6

33. Huskinsson EC, Macciocchi A, Rahlft VW et al. Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study. Curr Ther Res, 1999, 60: 253-265

34. Kress HG, Baltov A, Basinski A et al. Acute pain^a multifaceted challenge – the role of nimesulide. Curr Med Res Opin, 2016 Jan, 32(1):23-36

35. Kroenke K, Krebs EE, Bair MJ. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:206-19  

36. Loeser R.F.Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis// Rheum. Dis. Clin North Am 2003. Vol.26.#3.p.547-567

37. McCarbgerg BH, Ruoff GE, Tenzer – Igsias P, Weil  AJ. Diagnosis and treatment of low-back pain because of paraspinous muscle spasm: a physician roundtable. Pain Med 2011; 12 Suppl 4:S119-27.

38. Pierce S, Chung A, Black K. Evaluation of vitamin В12 monitoring in a veteran population on long-term, high-dose metformin therapy. Ann Pharma-cother. 2012;46(11):1470-1476. doi: 10.1345/aph.1r223.

 

Комментарии

Автор пишет существующие в настоящее время методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома примерно у 85% больных с острыми и у 60% больных с хроническими болями в области позвоночника[21]. Поэтому диагностика направлена не на точную идентификацию причины болевого синдрома в каждом конкретном случае, а на выявление опасных нарушений, которые могут привести к тяжелым последствия Данное положение неверно Сществующие мышечные и функциональные тесты позволяют обученному врачу точно определить сегмент нарушения и структуры вызвавшие боль,важно желание и способность овладения методикой
Соглашусь с мнением автора по поводу важности аспекта безопасности приема НПВП, так как часто это пациенты обладают большим количеством коморбидных заболеваний. Чаше использую селективные НПВП, например мовалис хорошо себя зарекомедовал. При боли, обусловленной переломами позвонков в остром периоде кальцитонин на 1-2мес.также дает неплохой эффект
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии