Случай нейропатической боли и электросудорожной терапии

Главные вкладки

НАУКА
Случай нейропатической боли и электросудорожной терапии

32-летний мужчина на протяжении 10 лет страдал хронической болью в правой руке и плече. Боль началась спонтанно, носила нудящий, жгучий характер и распространилась с правого плеча вниз по руке до кисти и, при ближайшем рассмотрении, до боковой поверхности правой стороны шеи. Мужчина также жаловался на боль, отдававшую в область лопатки и в направлении грудного отдела позвоночника. Пациент описывал характер боли как жгучий, острый и сжимающее-давящий. Какая-либо деятельность, усугублявшая боль, отсутствовала. Следует отметить, что в начале 1990-х годов, в течение года или двух, боль внезапно почти рассосалась. Сопровождаемая простатитом, боль вспыхнула с новой силой. Постепенно боль усугублялась с нарастающей динамикой, достигнув отметки 9-10 из 10 по визуально-аналоговой шкале.

Какая из нижеприведенных болезней является диагнозом для данного случая?

  • Фибромиалгия
  • Невропатическая боль
  • Стеноз СМК
  • Артрит

Краткая характеристика

Невропатическая боль определяется как боль, появляющаяся в результате повреждения или патологического функционирования центральной или периферийной нервной системы. Невропатическую боль может быть трудно лечить с помощью традиционных методов лечения. Обычное лечение состоит из приема опиоидов, антиконвульсантов, антидепрессантов, антиаритмических препаратов и интервенционных процедур (например, метода электростимуляции спинного мозга, блокады нервов и нейрохирургического иссечения). К сожалению, эти методы лечения для большинства пациентов не работают. Несмотря на недостаточную исследованность, некоторые клинические случаи иллюстрируют преимущества электроконвульсивной терапии (ЭКТ) в лечении синдромов хронической боли.

Точное происхождение ЭКТ не определено. Предположительно, она берет свое начало со времен использования римлянами угрей для лечения головных болей и, позднее, экспериментов итальянских естествоиспытателей с электричеством1. Позже врач Гален использовал электричество в лечении подагры и других заболеваний. Затем венгерскому психиатру Ласло Медуне приписывается использование первой электрошоковой терапии современного вида. Он заинтересовался исследованиями Ньиро и Яблонского2 1920-х годов, демонстрировавшими, что среди пациентов с шизофренией процент эпилепсии оказался меньшим, чем среди населения. Они допускали, что преждевременное слабоумие (старое название шизофрении) оказывало лечебное воздействие на эпилепсию, и Медуна задался вопросом, имело ли место быть обратное влияние. Он обнаружил, что спазмы, индуцированные внутривенным метразолом или внутримышечной камфорой, могли лечить психоз. Хотя Медуна и считается отцом конвульсивной терапии, успехов в использовании электрического тока для индуцирования эпилептических припадков добились только в конце 1930-х гг. итальянские врачи Бини и Черлетти3.  

Медицинский анамнез

Медицинский анамнез пациента содержит случаи гипертензии, эпилепсии и депрессии. Пациент неоднократно лечился от депрессии стационарно и амбулаторно.

Обследование и лабораторные исследования

Физический осмотр: Была замечена пониженная чувствительность к легкому прикосновению к правой руке пациента и отечность вдоль задней поверхности руки. В правой задней части плеча, задней части правой руки и дистальном латеральном запястье, охватывающем область примерно 5х7 см, наблюдалась гиперестезия к уколам. Наблюдалась выраженная атрофия грудной мышцы. Больной продемонстрировал 3 из 5 баллов мышечной силы плеча.

Визуализирующие исследования: МРТ плечевого сплетения пациента не выявила анатомических патологий. МРТ шейного отдела позвоночника не выявила компрессии связок или нервов. ЭМГ показала хронические изменения, указывающие на плексопатию плечевого сплетения, задействующую подостную и надостную мышцы.

Лечение

Лечение включало непрерывные инфузии местных анестетиков с помощью межплеврального катетера, реакцию на внутривенный лидокаин, блокады звездчатого ганглия, ЧЭНС и блокады интерлестничного плечевого сплетения. Все это в целом дало результат в виде временного снижения слабой боли, однако длительное облегчение отсутствовало. Лекарственный режим включал прием 100 мг метадона в сутки раздельными дозами, 2 мг гидроморфона орально каждые 8 часов по мере необходимости, 1200 мг габапентина 3 раза в сутки, 0,1 мг клонидина ежедневно, 1мг клоназепама 4 раза в сутки и 800 мг ибупрофена 3 раза в сутки.

Полифармазия, интервенционные процедуры и бихевиоральное лечение боли оказались неудовлетворительными. У пациента развивалась тяжелая рецидивирующая депрессия, была совершена попытка суицида. Пациент поступил в психиатрическую больницу для лечения от депрессивного и суицидального мышления. Во время госпитализации больной прошел пять электрошоковых терапий на правой стороне под анестезией метогекситалом (80 мг) и сукцинилхолином (100 мг) со средней длиной конвульсий в 62 секунды. У больного наблюдалось облегчение, как хронической боли, так и депрессивного состояния.   

Пациент провел в психиатрической больнице около 2 недель и затем был выписан домой. Впоследствии мужчина чувствовал себя хорошо и постепенно начал уменьшать дозу медикаментов, включая опиоиды. В течение восстановительного периода пациент оценивал уровень своей боли в 3 балла из 10 по визуально-аналоговой шкале. Больной был доволен эффективностью лечения, его уровень активности значительно повысился. К сожалению, через 8 недель случился рецидив боли. Хотя идея объяснять весь болевой синдром психическим расстройством привлекательна, у данного пациента имеются подлинные доказательства наличия плексопатии плечевого сплетения и приступов боли. Сеансы ЭКТ коррелируют с 8-недельным периодом облегчения боли.

Обсуждение

Широко известным и исследованным является факт наличия связи между хронической болью и депрессией. Соответственно, многие врачи изначально считали, что антидепрессанты и психотропные лекарства могут облегчить хроническую боль одновременно со снижением депрессии. Хотя ЭКТ можно рассматривать как нефармакологический метод лечения депрессии, она, несомненно, оказывает значительное фармакологическое воздействие на мозг. ЭКТ часто применяется как единственно возможный метод лечения депрессии, неподдающейся действию медикаментов. ЭКТ также может быть эффективным и относительно безопасным способом лечения психоза и мании. Неудивительно, что сегодня ЭКТ редко рассматривают при лечении синдромов хронической неустранимой боли, хотя имеется старая и весьма редкая литература по терапевтическому использованию ЭКТ для лечения боли.

Мандель4 сообщает, что ЭКТ облегчила симптомы 4 из 6 пациентов, страдавших хронической болью и депрессией. Блумштайн и соавторы5 пишут, что из 21 пациента, проходившего ЭКТ для лечения сопутствующих аффективных симптомов, 20 пациентов испытывали снижение уровня боли, и пришли к выводу, что ЭКТ может быть эффективным средством лечения для пациентов с хронической болью, осложненной аффективными симптомами. Далее, Кинг и другие6 описывают случай пациента с депрессией, у которого развилась РСД и которому была оказана помощь в виде ЭКТ. После первого сеанса у пациента наблюдалось полное отсутствие боли в течение нескольких часов. С другой стороны, МакКэнс и соавторы7 докладывают, что ЭКТ не была эффективной в лечении постинсультной таламической боли. Авторы провели пробное исследование с участием троих пациентов, получивших 6 билатеральных сеансов ЭКТ в течение двух недель. У них не наблюдалось снижения таламической боли или улучшения настроения. Помимо того, Сэлмон и другие8 также не смогли подтвердить положительную реакцию таламической боли на лечение с помощью односторонней ЭКТ.

Несмотря на то, что в 1940-х и 1950-х годах ЭКТ использовалась для лечения различных видов хронической неустранимой боли, сейчас данная терапия по очевидным причинам не широко используется при болевых синдромах. Помимо прочего, из-за переживаний по поводу таких факторов, как амнезия и травмирование от ЭКТ, данный метод не пользуется особым спросом, вопреки тому факту, что последние доказательства, опять-таки взятые из клинических случаев, говорят о предполагаемой пользе ЭКТ для подгрупп пациентов с хронической болью.

Выводы

Хотя ЭКТ широко признается как метод лечения сильной депрессии, она редко применяется в лечении хронической боли, вопреки тому факту, что хроническая боль и депрессия часто возникают вместе. Клинический случай возобновляет дискуссию о возможном применении ЭКТ на пациентах с депрессией, у которых проявляются синдромы неустранимой боли. Несмотря на необходимость проспективных рандомизированных исследований, такие исследования, вероятнее всего, никогда не будут проведены. Тем не менее существует множество отдельных примеров, свидетельствующих о том, что ЭКТ может снизить симптомы депрессии и боли у некоторых пациентов, которым не помогло традиционное лечение.

Ссылки:

  1. Harms E. The origin and early history of electrotherapy and electroshock. Am J Psychiatry 1956; 111:933-934.
  2. Nyiro J, Jablonsky A. Einige daten zur prognose der Epilepsie, mit besonderer rucksicht auf die konstitution. Psychiatr Neurol Wochenschr 1929; 31:547-549.
  3. Cerletti U, Bini L. Unnuevo metodo di shockterapie “L’elettroshock.” Bollettino Accademia Medica Roma 1938; 64:136-138.
  4. Mandel MR. Electroconvulsive therapy for chronic pain associated with depression. Am J Psychiatry 1975; 132:632-636.
  5. Bloomstein JR, Rummans TA, Maruta T et al. The use of electroconvulsive therapy in pain patients. Psychosomatics 1996; 37:374-379.
  6. King JH, Nuss S. Reflex sympathetic dys­trophy treated by electroconvulsive ther­apy: Intractable pain, depression, and bi­lateral electrode ECT. Pain 1993; 55:393-396.
  7. McCance S, Hawton K, Brighouse D et al. Does electroconvulsive therapy (ECT) have any role in the management of in­tractable thalamic pain? Pain 1996; 68:129-131.
  8. Salmon JB, Hanna MH, Williams M et al. Thalamic pain-the effect of electroconvul­sive therapy (ECT). Pain 1988; 33:67-71.

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии