Случай запущенной стадии гонартроза, лечившегося пролотерапией

Главные вкладки

НАУКА
Случай запущенной стадии гонартроза, лечившегося пролотерапией

70-летняя женщина, страдающая ожирением, поступила в больницу с жалобами на боль в обоих коленах. Было известно, что пациентка более 5 лет болела остеоартритом. При обследовании у больной наблюдалась недавняя вспышка боли, коленный рефлекс был позитивным. Боль не уменьшилась при поэтапном лечении сначала парацетамолом, затем неселективными нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Боль пациентки постепенно усугублялась, по этой причине она регулярно наблюдалась в больнице. Женщина жаловалась на сильную боль при длительной ходьбе или подъеме по лестнице, изредка боль заставляла ее просыпаться по ночам.

Почти два года назад в лечебный режим пациентки входила физиотерапия и интраартикулярные стероиды. Позднее, год назад, тот же врач назначил инъекции гиалуроновой кислоты, теперь внутривенно. Пациентке прописали несколько медикаментов, в том числе парацетамол (500 мг), кофеин (30 мг), кодеин (10 мг) и декскетопрофен трометамол (25 мг). Подвергать пациентку хирургическому вмешательству было опасно из-за сопутствующих хронических заболеваний, о которых пациентка уже была проинформирована своим предыдущим врачом. Таким образом, пациентка была в конечном счете направлена в нашу больницу.

Какое заболевание наиболее соответствует данным симптомам?

  • Костная метастазирующая опухоль
  • Стеноз СМК
  • Перелом позвоночника
  • Гонартроз

Краткая характеристика

Остеоартрит (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний скелетно-мышечной системы (1). Гонартроз (артроз коленного сустава) относится к прогрессирующим болезням, обусловленным изнашиванием или старением. О гонартрозе свидетельствует воспаление коленного сустава, вызывающее повреждение суставного хряща. Считается, что вследствие дисбаланса между синтезом коллагена и разрушением суставного хряща возникают такие симптомы, как боль, скованность и ограниченность движений (2).

В целом, ОА представляет огромную проблему для людей по всему миру. По расчетам, от него страдают почти 50% населения в возрасте старше 65 лет. Помимо возраста, пола и наследственности, серьезными факторами риска также являются ожирение, травмы, сидячий образ жизни и рацион (3).  Гонартроз является одной из самых частых форм артрита, встречаемых в практике первичной медицинской помощи, и второй наиболее частой ревматологической проблемой, а также наиболее частым суставным заболеванием. Около 13% женщин и 10% мужчин старше 60 лет страдают ОА коленного сустава с клиническими проявлениями, при этом распространенность среди мужчин меньше (4).

У людей, страдающих ожирением, риск артрита и ОА в 7 раз выше, чем у их сверстников с нормальным весом (5). В мировом масштабе, ОА коленного сустава занял 11 место среди важнейших причин мировой инвалидности и 38 место за количество утраченных лет жизни, скорректированных на инвалидность (6). Также, это самая распространенная причина неспособности двигаться у людей преклонного возраста (7), и, в результате, ведущий показатель операций по замене суставов (8). ОА коленного и тазобедренного суставов, как правило, наиболее распространенный (9); однако артрит коленного сустава встречается примерно в 2 раза чаще, чем артрит тазобедренного сустава, и поэтому представляет большую проблему (10).

Лечение гонартроза направлено на снижение уровня боли, улучшение и поддержание подвижности суставов и ограничение функционального нарушения. Лечение остеоартритной боли включает фармакологический, хирургический и взаимодополняющий метод лечения. Когда при лечении артрита коленного сустава пероральные средства не дают результата, в качестве альтернативы часто предлагаются интраартикулярные инъекции (ИА). Хирургическое вмешательство, как правило, оставляют на случай, когда никакие другие методы не помогают.

Медицинский анамнез

В анамнезе пациентки отсутствуют случаи травмы колен либо боли в других суставах. Пациентка на протяжении 8 лет страдала хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), 15 лет - диабетом и 24 года – высоким артериальным давлением. Лечащий врач назначил пациентке ряд препаратов для контроля АД и уровня глюкозы в крови. 30 последних лет жизни женщина страдала ожирением. В семейном анамнезе не было случаев ревматоидного артрита, фибромиалгии или гипертензии.

Обследование и лабораторные исследования

Результаты общего осмотра пациентки были в норме. Артериальное давление составляло 140/80, электрокардиограмма показала нормальные результаты, сердечные тоны соответствовали норме. При физическом осмотре обнаружилась болезненность коленных суставов с ограниченной подвижностью.

Тест на стресс оказался позитивным. Другие периферийные суставы были в нормальном состоянии, в спине наблюдалась небольшая скованность, нормальная для возраста пациентки. С помощью визуально-аналоговой шкалы был отмечен уровень боли «сильная» (Scala 1). С помощью индекса выраженности остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера были отмечены уровни боли (25), скованности (10) и потери функционального статуса (80). Общее количество баллов по данному индексу составило 115.

Изучение снимков коленных суставов показало сужение медиальной тибиофеморальной суставной щели и формирование остеофита. Лабораторные анализы, включая анализ крови (фактор РА/CRP) и другие биохимические анализы, оказались в норме. Уровень мочевой кислоты в сыворотке был в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии подагры. Уровень сывороточного кальция был на нижнем пределе нормы (90 мг/л).

Лечение

Пациентка прошла 6 сеансов пролотерапии для коленного сустава, по одному сеансу в месяц. Отслеживались витальные параметры, включавшие частоту сердечных сокращений, кровяное давление и показатели пульсоксиметра. К пациентке была применена анестезия, и было инъецировано интраартикулярно 4 см3 раствора Д-глюкозы 25% + 4 см3 раствора лидокаина 0,2%, и вокруг суставов – 0,5 см3 раствора Д-глюкозы 15% + 0,5 см3 раствора лидокаина 0,2%.

Прием медикаментов, включая НПВС и стероиды, был отменен. Были продлены взаимодополняющие методы лечения, в том числе упражнения на растяжку, физиотерапия и программа по снижению веса. Оценка пациентки после 6 сеансов лечения по ВАШ составила 2, что означало «практически нет боли». Другие параметры, включая уровень боли, скованности, потери функционального статуса и общий балл по индексу выраженности остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера составили 5, 2, 15 и 22 соответственно, что стало свидетельством значительных улучшений.

Рентгенологические результаты после одного года показали улучшенные уровни остеоартрита (I степень), имевшего ранее показатель IV степени, и увеличенный объем движений (115 градусов).

Комментарии

Обычно, в качестве терапии первой линии для болей, связанных с артритом, используют НПВС, наряду с физическими упражнениями, снижающими вес. (10) Для снижения уровня боли пациентке был рекомендован прием таких пищевых добавок, как глюкозамин и хондроитин, однако эти БАД имели незначительные побочные эффекты, как, например, тошнота, диарея и головная боль (10). Постоянный прием как минимум двух аналгетиков в течение продолжительных периодов времени может привести к прогрессирующей почечной недостаточности (11). В популяционном исследовании сообщалось о развитии ранней почечной недостаточности на фоне воздействия традиционных неселективных НПВС. Более того, это также может спровоцировать развитие гипертензии, периферического отека и электролитного дисбаланса, такого как задержка натрия и гиперкалиемия (12).

Пролотерапия – это взаимодополняющий метод лечения хронических артритных болей, основанный на инъекциях. Это техника инъецирования небольших доз склерозирующего раствора в болезненные связки, сухожилия и окружную область. Такие инъекции осуществляются в ходе многоразовых сеансов лечения (13). Результаты слепого контролируемого рандомизированного исследования 3 рук Рабаго Д. и соавторов показали стойкое улучшение показателей боли, функционирования и скованности при применении пролотерапии для лечения гонартроза, по сравнению со слепым исследованием с инъекцией физиологического раствора и домашними упражнениями (14).

Пролотерапия с применением только Д-глюкозы и пролотерапия с применением Д-глюкозы + morrhuate sodium могут привести к значительному, стойкому и безопасному улучшению показателей коленной боли, функциональности и скованности у взрослых с артритом коленного сустава средней и высокой интенсивности, в сравнении с базовыми методами (15, 16).

Выводы

Использование инъекционной терапии в лечении гонартроза является распространенным и наиболее подходящим нехирургическим методом лечения. В подобных видах лечения применяются либо кортикостероиды, либо гиалуроновая кислота. Пролотерапия показала наличие клинических и рентгенологических улучшений и, таким образом, может применяться в клинической практике для лечения гонартроза.

Список литературы:

  1. Kujawa J, Talar J, Gworys K, et al. Ortop Traumatol Rehabil. 2004 Jun 30; 6(3):356-66.
  2. Kasumovic M, Gorcevic E, Gorcevic S, et al. Mater Sociomed. 2013; 25(3):203-5.
  3. Musumeci G, Aiello FC, Szychlinska MA, et al. Int J Mol Sci. 2015 Mar 16; 16(3):6093-112.
  4. Behzad Heidari. Caspian J Intern Med. 2011 Spring; 2(2): 205–212.
  5. Ackerman IN, Osborne RH. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Dec 20; 13:254.
  6. Cross M, Smith E, Hoy D, et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jul; 73(7):1323-30.
  7. Martin JA, Buckwalter JA. Biogerontology 2002; 3:257-64.
  8. Murphy L, Helmick CG. Am J Nurs. 2012 Mar; 112(3 Suppl 1):S13-9.
  9. Grainger R, Cicuttini FM. Med J Aust 2004;180:232.
  10. Three Treatments for Osteoarthritis of the Knee. Eisenberg Center at Oregon Health & Science University. April 8, 2009. Available at: ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0008368/
  11. De Broe ME, Elseviers MM. JASN 2009:20(10):2098-2103.
  12. Schneider V, Le´vesque LE, Zhang B. Am. J. Epidemiol. 2006; 164 (9):881-889.
  13. Rabago D, Slattengren A, Zgierska A. Prim Care. 2010 Mar; 37(1):65-80.
  14. Rabago D, Patterson JJ, Mundt M,et al. Ann Fam Med. 2013 May-Jun;11(3):229-37.
  15. Rabago D, Zgierska A, Fortney L, et al. J Altern Complement Med. 2012 Apr; 18(4):408-14.
  16. Rabago D, Patterson JJ, Mundt M, et al. J Altern Complement Med. 2014 May; 20(5):383-91.

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии