Редкий случай первичного менингококкового артрита у взрослого пациента

Главные вкладки

НАУКА
Редкий случай первичного менингококкового артрита у взрослого пациента

64-летний пациент почувствовал боль в припухшем правом коленном суставе, которая на протяжении нескольких дней прогрессировала и привела к неспособности ходить и даже сгибать ногу в коленном суставе. В течение нескольких дней пациент не принимал пищу, в связи с чем у него развилось истощение и обезвоживание. Пациент был незамедлительно госпитализирован в отделение неотложной помощи. У пациента отмечалась эритема, ощущение жара, болезненности и тяжелой боли при разгибании и сгибании сустава, при этом отек других конечностей отсутствовал. Синовиальная жидкость в правом коленном суставе была аспирирована в день госпитализации, количество клеток составило 160 тыс./мм3, с преобладанием полиморфоядерных клеток и макрофагов (в соотношении 76:24). Микроскопическое обследование центрифугированной и окрашенной по Граму синовиальной жидкости выявило наличие грамотрицательных диплококков.

Наиболее вероятный диагноз

  • Полиартрит
  • Менингококковый артрит
  • Остеопороз
  • Красная волчанка  

Введение

Инвазивная менингококковая инфекция вызвана грамотрицательным диплококком Neisseria meningitides. Данная инфекция развивается в кровотоке и спинном мозге, вызывая септицемию и менингит соответственно. Данная бактерия распространяется в другие отделы организма и потенциально другим лицам.1,2 Менингококковый артрит считается осложнением инфекции N. meningitidis, в основном в крупных суставах (например, в коленных и локтевых), и очень редко встречается у детей. Наиболее распространенным считается артрит, вызванный местной острой менингококковой инфекцией, реже встречается стерильный артрит, вызванный иммунным комплексом или аллергической реакцией. Менингококковый артрит отмечается в 2-10% случаев менингококковых инфекций, и данные случаи являются в основном результатом непосредственного инвазивного вмешательства в синовиальную оболочку во время стадии острой инфекции или хронической менингококковой инфекции.3–6 Мы выявили очень редкий случай первичного артрита коленного сустава у взрослого пациента, вызванный N. meningitidis, без клинических симптомов менингококцемии, менингита и других выявляемых условно-патогенных менингококков в носоглоточном тракте.

Анамнез

Пациент обратился в местную офтальмологическую клинику в связи с нечеткостью зрения, ему был поставлен диагноз ретинита на фоне сахарного диабета II типа. Неделю спустя он прошел лазерное лечение ретинита и лечение сахарного диабета. Анализ крови показал уровень сахара в крови натощак 179 мг/100 мл, HbA1c - 9,9%. Со слов самого пациента, 10 лет назад у него отмечался высокий уровень глюкозы в крови около 200 мг/100 мл, а также была обнаружена глюкоза в моче.  К врачу не обращался. В анамнезе имеются данные о травме сустава, включая повреждение обоих суставов в возрасте 35 лет и растяжение связок правого колена в возрасте 45 лет.  Кроме того, у пациента отмечалась артериальная гипертензия и гиперлипидемия.

Обследование и лабораторные анализы 

МРТ: Магнитно-резонансная томография правого коленного сустава выявила наличие выпота синовиальной жидкости, утолщение воспаленной синовиальной оболочки и слабовыраженные дегенеративные изменения кости. 

Физикальное обследование:  Масса тела 61 кг; рост 163 см; индекс массы тела (ИМТ), 32,6 кг/м2; идеальная масса тела (ИМТ) 58,5 кг; температура тела 37,3°C; артериальное давление 140/95 мм рт.ст.; пульс 120 уд./мин.; ЧСС 20 дыхательных движений в минуту.

Общий анализ крови выявил повышение числа лейкоцитов (14500/мм3) с преобладанием нейтрофилов, число которых постепенно снижалось до 7000/мм3 на 15 день. Уровень глюкозы в крови натощак составил 403 мг/100 мл в 1 день и снижался до 104 мг/100 мл на 11 день. Уровень С-реактивного белка составил 34,1 мг/100 мл на момент госпитализации и снижался до 1,22 мг/100 мл на 15 день. Уровни гемоглобина A1c (HbA1C) и гликоальбумина составляли 11,0% и 28,4% соответственно. Уровень натрия 147 мЭкв/л был высоким, возможно, из-за обезвоживания. Уровень альбумина и белка в моче составил 3,3 мг/100 мл и ++ соответственно, что может быть признаком диабетической нефропатии.

Лечение

Первоначально было подозрение на гнойный артрит, поэтому пациенту незамедлительно ввели ампициллин/сульбактам (в соотношении 2:1) внутривенно в дозе 1,5 г, 4 раза в сутки и на протяжении 18 дней подряд.  Для лечения сахарного диабета вводили инсулин детемир согласно режиму, показанному на Рис. 1.  Для устранения обезвоживания внутривенно капельно вводили добавки электролитов.

На второй день пребывания в стационаре температура тела снизилась до нормы, а затем у пациента отмечалась лихорадка. Обезвоживание уменьшилось, а уровень кетоновых тел снизился до неопределяемого. Для обезболивания вводили локсопрофен из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Инсулин начинали вводить на 2 день и продолжали согласно режиму, приведенному на Рисунке 1. Для лечения сахарного диабета была назначена низкокалорийная диета (26 ккал/кг), начиная со 2 дня на протяжении 26 дней подряд. Бактерии, обнаруженные в синовиальной жидкости на первый день, были идентифицированы на 5 день как N. meningitidis; таким образом, состояние было диагностировано как менингококковый артрит. Посев мокроты на 6 день не выявил наличия менингококка. Отек в правом колене, местная боль, чувство жара, болезненность и эритема постепенно разрешились на 7-14 день, и пациент мог разгибать и сгибать оба колена. В связи с отсутствием признаков головной боли, нарушения сознания, менингеальной ригидности, раздражения и другой неврологической оценки, обследование спинномозговой жидкости не проводилось. Отсутствовали признаки боли по время мочеиспускания, уретрита и воспаления в дыхательных путях. Посев мокроты и синовиальной жидкости на 6 и 12 дни соответственно не выявил наличие менингококка. С 19 по 25 дни была проведена реабилитация. В связи с ослаблением клинических симптомов и на фоне стерильности синовиальной жидкости пациент был выписан на 27 день. Последовало успешное разрешение артрита правого коленного сустава, и на сегодняшний день симптомы рецидива не отмечаются.

День в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Клинические признаки

 

Боль

+++

++~+

-

 

Эритема и жжение

+++

++~+

-

 

Болезненность при пальпации

+++

++~+

-

 

Лечение

 

Антибиотики

Ампициллин/сульбактам (соотношение 2:1), в/в, 1,5 г×4/сутки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Режим инсулинотерапии

 

Инсулин аспарт (единицы/доза)

 

12

24

25

26

28

30

34

36

38

40

38

32

10

Инсулин детемир (единицы/доза)

6

8

11

13

12

 

Анальгетики

 

Локсопрофен (таблетки/сутки)

 

3

2

1

 

 

Диагностические процедуры

 

N. meningitidis

+

← культура синовиальной жидкости

-

← культура мокроты

-

← культура синовиальной жидкости

 

Число лейкоцитов (103/мкл)

14,5

12,5

10,5

 

8,8

 

 

10,8

 

 

8,2

 

 

 

7

 

 

6,3

 

 

 

4,4

 

 

4,7

 

 

С-реактивный белок (мг/дл)

34,1

24,7

19

 

10,7

 

 

6,56

 

 

4,17

 

 

 

1,22

 

 

0,68

 

 

 

0,48

 

 

0,29

 

 

Температура тела (°С)

37,3

36,8

35,8

36,3

36,5

36,6

35,9

36,4

35,6

36,2

36,1

36,1

36,3

36,4

36,6

36,2

36,1

36,3

36,2

35,6

35,8

36,2

35,8

35,6

36,1

36

 

Сахар крови (мг/дл)

403

276

236

 

120

 

 

140

 

 

104

 

 

 

116

 

 

95

 

 

 

118

 

 

79

 

 

HbA1c (%)

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реабилитация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

О

 

 

О

 

 

Диетотерапия

 

26 ккал/кг

 

Рисунок 1. Клинические показатели, лечение и лабораторные данные во время госпитализации.

Обсуждение

Артритические осложнения менингококковых заболеваний встречаются относительно часто; как правило, в 2-10% от всех случаев развивается артрит.3–6  В большинстве случаев данное осложнение является результатом вторичной инфекции после менингокококемии или менингита.3,7–9  Первичный менингококковый артрит - очень редкая форма менингококкового заболевания. За последние 5 лет было обнаружено 8 сообщений и первичном менингококковом артрите плечевого сустава, таза, крестцово-подвздошного сустава, коленного сустава, локтевого сустава, голеностопного сустава и полиартикулярном поражении, а в 2 случаях из них артрит носил стерильный или аллергический характер.10-17

Менингококк - условно-патогенный микроорганизм, обитающий в человеческом организме в носоглоточной полости. Он может передаваться воздушным путем в результате кашля или чихания либо при непосредственном контакте рот-в-рот. Сообщалось, что имеющееся ранее заболевание суставов является фактором риска к развитию септического артрита с частотой около 47%.3,18  Пациент сообщал о травме сустава в прошлом. Имеется подозрение на взаимосвязь между септическим артритом и травмой сустава.  У пациента имеет место сахарный диабет 2-го типа, однако корреляция между данным заболеванием и менингококковым артритом не установлена.

Пациент сообщил о неспособности ходить и даже двигать правой ногой, он также страдал от истощения, обезвоживания и недержания мочи. Следует отметить, что в лечении менингококкового артрита важную роль играет ранее начало антибактериального лечения для профилактики развития дегенеративных изменений костей. Однако необходимо изучить и провести дальнейшее исследование менингококкового артрита, чтобы определить общий уровень инфекции и сделать акцент на важности незамедлительного лечения.

Вывод         

Здесь описан очень редкий случай первичного менингококкового артрита коленного сустава без клинических признаков менингококцемии, менингита или менингококковых осложнений. Пациент страдал от сахарного диабета и имел два эпизода травмы сустава. Внутривенное введение ампициллина/сульбактама в течение 18 дней было успешным.

Ссылки

  1. Balows, A., W. J. Hausler, Jr, K. L. Herrmann, H. D. Isenberg, and H. Shadomy, eds. 1991. Neisseria meningitidis. Pp. 269–272 in ed. Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. American Society for Microbiology, Washington, DC.
  2. Kanematsu, Y., I. Hayashi, N. Satoh, T. Hayakawa, H. Mituya, Y. Hayase, et al. 2003. Acute urethritis caused by Neisseria meningitidis. Int. J. Urol. 10:346–347.
  3. Schaad, U. B. 1980. Arthritis in disease due to Neisseria meningitidis. Rev. Infect. Dis. 2:880–888.
  4. Pinals, R., and M. W. Ropes. 1964. Meningococcal arthritis. Arthritis Rheum. 7:241–258.
  5. Kidd, B. L., H. H. Hart, and R. R. Grigor. 1985. Clinical features of meningococcal arthritis; a report of four cases. Ann. Rheum. Dis. 44:790–792.
  6. Apicella, M. A. 2010. Neisseria meningitidis. Pp. 2737–2752 in G. L. Mandell, J. E. Bennett, and R. Dolin, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia.
  7. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic, and J. M. Hughes. 2001. Meningococcal disease. N. Engl. J. Med. 344:1378–1388.
  8. Laurenson, I., M. Sangra, and C. Thompson. 2001. Meningococcal disease. N. Engl. J. Med. 345:699.
  9. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. 1999. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992–1996. J. Infect. Dis. 180:1894–1901.
  10. Stryhn, T., and T. Haller. 2010. Neisseria meningitidis arthritis in 4-year-old child. Ugeskr. Laeger 172:633–634.
  11. Rousseau, V., G. Descours, M. Chaker, A. Tristan, A. M. Freydi_ere, and Y. Gillet. 2012. Primary meningococcal B osteomyelitis and arthritis with multifocal pyomyositis in a child: a case report. Arch. Pediatr. 9:1330–1333.
  12. Garner, A. J., F. Sundram, and K. Harris. 2011. Group C Neisseria meningitidis as a cause of septic arthritis in a native shoulder joint: a case report. Case Rep. Orthop. 2011:862487.
  13. Sahu, S., I. Mohanty, M. V. Narasimham, S. Pasupalak, and B. Parida. 2013. Primary meningococcal arthritis of sacroiliac joint: a rare case report. Indian J. Med. Microbiol. 31:87–89.
  14. Michel, M. D., L. W. Kao, and B. K. Sloan. 2013. Primary meningococcal arthritis leading to Neisseria meningitidis purpura fulminans. West. J. Emerg. Med. 14:165–167.
  15.  Jiang, J. J., S. Zhang, and J. Angeles. 2013. Primary meningococcal arthritis requiring surgical drainage. J. Clin. Rheumatol. 19:94–97.
  16. Verma, N., R. Verma, S. Sood, B. K. Das, P. Singh, A. Kumar, et al. 2011. Primary meningococcal polyarthritis in a young man. Natl Med. J. India 24:278–279.
  17. Gee, C., T. Tandon, A. Avasthi, S. Jerwood, B. M. Rao, and S. Cavanagh. 2014. Primary meningococcal septic arthritis of the ankle joint: a case report. J. Foot Ankle Surg. 53:216–218.
  18. Ross, J. J., C. L. Saltzman, P. Carling, and D. S. Shapiro.2003. Pneumococcal septic arthritis; review of 190 cases. Clin. Infect. Dis. 36:319–327.

 

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии