Ревматоидный моноартрит запястья: редкий случай

Главные вкладки

НАУКА
Ревматоидный моноартрит запястья: редкий случай

70-летний пациент обратился в поликлинику с жалобами на боль в левом запястье в течение последних 6 месяцев и ограничение объема движений в запястье в последние 4 месяца.  При обследовании была выявлена диффузная припухлость левого запястья. Чувство жара и болезненность в суставе отсутствовали. Сгибание назад и ладонное сгибание были ограничены до 40 и 20 градусов соответственно. Отведение и приведение были ограничены до 10 градусов по сравнению с правым запястьем. Пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы были в норме.  Нарушения со стороны позвоночника отсутствовали. Кожные поражения не отмечались.

Рентгенография показала наличие литических поражений в дистальном отделе лучевой кости и костей запястья, концентрическое уменьшение пространства запястного сустава и околосуставный остеопороз.  Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка были повышены. Ревматоидный фактор не обнаруживался. Уровень мочевой кислоты был в норме. Посев суставного аспирата был отрицательным.  Результат анализа на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду был резко положительным.

Наиболее вероятный диагноз

  • Подагра
  • Остеоартрит
  • Синдром запястного канала
  • Ревматоидный артрит

Введение

Ревматоидный артрит (РА) может протекать в разных клинических формах, однако для него наиболее характерно постепенное начало боли с симметричной припухлостью мелких суставов рук. Картина заболевания включает палиндромный артрит, моноартрит, внесуставной синовит (теносиновит, бурсит), начало по типу полимиалгии и общие симптомы.1 РА одного сустава встречается в клинической практике редко, в основном поражая бедренные и коленные суставы. Цель данного сообщения о клиническом случае - учет РА в дифференциальной диагностике моноартрита и применение анализа на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (ЦЦП) на регулярной основе для диагностики РА.

Анамнез

Пациент не имел травм данного запястья в анамнезе.  Другие крупные суставы не были затронуты, боль и ограничение подвижности мелких суставов обеих рук не отмечались. Пациент отрицал снижение массы тела или кашель с мокротой. Контакта с больными туберкулезом не было.

Обследование

Рентгенография левого запястья и руки выявила наличие литических поражений в дистальном отделе лучевой кости и в костях запястья. Имел место субхондральный склероз у дистального отдела лучевой кости. Наблюдался околосуставной остеопороз. Общее число лейкоцитов и уровень мочевой кислоты были в норме. Скорость оседания эритроцитов была высокой (36 мм), и результат анализа на С-реактивный белок был положительным (24 мг/л). Результат анализа на РФ был отрицательным. 

Была проведена кожная проба Манту для исключения туберкулеза запястья, которая показала отрицательный результат.  КТ показала наличие литических поражений в дистальном отделе лучевой кости и запястной кости с синовиальным утолщением. Микроскопическое исследование синовиальной жидкости на выявление кристаллов дало отрицательные результаты. Открытая биопсия левого запястья не дала четких результатов. Был поставлен рабочий диагноз односуставного РА и проведен тест на антитела к ЦЦП. Анализ показал резко положительный результат (115,23 мк/мл).

Лечение

Пациент получал болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПРП). Пациент отметил выраженное облегчение симптомов через 2 месяца после начала лечения.

Обсуждение

Распространенными причинами моноартрита являются инфекция, травма, нарушения с отложением кристаллов (подагра и псевдоподагра), псориаз, РА и новообразования (пигментный вилленодулярный синовит).  Развитие данных состояний зачастую имеет острое начало с наличием лихорадки, боли и припухлости сустава.2  РА поражает 1% от мирового населения. Для РА характерно хроническое воспаление синовиальных суставов с прогрессирующими эрозиями и разрушением сустава. РА может поражать любые суставы (даже перстнечерпаловидный сустав), однако наиболее часто затрагивает проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, а также плюснефаланговые суставы ног, коленные суставы и суставы верхних конечностей.4 Моноартрит, вызванный РА, встречается достаточно редко и часто поражает бедренные и коленные суставы. РФ и антитела класса IgM против постоянной порции антител класса IgG обнаруживаются у 70-80% пациентов с РА. РФ отсутствует у 15-20% пациентов с РА.5  Анализ на антитела к ЦЦП является эффективным методом дифференциации РА от других нарушений с проявлениями в виде артрита. Цитруллин - необычное аутоантитело, образуемое за счет посттрансляционной модификации остатков аргинина. При РА обнаруживаются аутоантитела к цитрулиновому пептиду, например филаггрин. Варианты синтетического ЦЦП вступают в реакцию с аутоантителами к филаггрину и действуют в качестве субстрата для определения антител к ЦЦП в серологическом тесте.6 Чувствительность антител к ЦЦП составляет около 74%, специфичность - 96- 98%, тогда как чувствительность и специфичность ревматоидного фактора составляют лишь 69,7 и 81% соответственно.

Вывод

В нашем случае отсутствовали классические проявления РА. Поражение одного сустава при РА случается редко, и еще реже обнаруживается изолированное поражение запястья. Это следует учитывать при дифференциальной диагностике односуставного артрита. В случаях, вызывающих сомнения, для диагностики ревматоидного артрита необходимо выполнять анализ на антитела к ЦЦП.

Ссылка

  1. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol. 1998 May;27(Suppl 1):S18–24.
  2. Scutellari PN, Orzincolo C, Castaldi G, Franceschini F. Monoarthritis. Radiol Med. 1995 Dec;90(6):689–98.
  3. Khosla P, Shankar S, Duggal L. AntiCCP antibodies in rheumatoid arthritis. J Indian Rheumatol Assoc. 2004;12:143–6.
  4. Scutellari PN, Orzincolo C. Rheumatoid arthritis: sequences. Eur J Radiol. 1998 May;27(Suppl 1):S31–38.
  5. Swedler W, Wallman J, Froelich CJ, Teodorescu M. Routine measurement of IgM, IgG, and IgA rheumatoid factors: high sensitivity, specificity, and predictive value for rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1997 June;24(6):1037–44.
  6. Mimori T. Clinical significance of antiCCP antibodies in rheumatoid arthritis. Intern Med. 2005 Nov;44(11):1122–6.
  7. Sauerland U, Becker H, Seidel M, Schotte H, Willeke P, Schorat A, et al. Clinical utility of the anti-CCP assay: experiences with 700 patients. Ann N Y Acad Sci. 2005 Jun;1050:314–8
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии