Постгерпетическая невралгия в нехарактерной анатомической области

Главные вкладки

НАУКА
Постгерпетическая невралгия в нехарактерной анатомической области

55-летняя пациентка обратилась с небольшими буллезными поражениями на подошве левой стопы. Были назначены антибиотики и нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). Был диагностирован опоясывающий лишай в фазе заживления поражений. Пациентка отмечала жгучую боль в левой нижней конечности (ЛНК). Был назначен амитриптилин (75 мг/сутки), прием которого не принес облегчения. Пациентка жаловалась на стойкую сильную боль = 10 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); жгучую боль в шоковом состоянии, которая усугублялась ночью.

Наиболее вероятный диагноз

  • Опоясывающий лишай
  • Постгерпетическая невралгия
  • Ветряная оспа
  • Фибромиалгия

Введение

Реактивация вируса ветряной оспы в черепно-мозговых нервах и ганглиях корешков спинномозговых нервов вызывает опоясывающий лишай (ОЛ), который, как правило, запускается через несколько десятилетий после первичной инфекции ветряной оспы.1,2 Признаки и симптомы начинаются с легкого либо умеренного продромального жжения кожи, за которым часто развиваются лихорадка, озноб, головная боль и недомогание1, которые отмечаются за 1-4 дня до кожных поражений. Наиболее частым осложнением ОЛ является постгерпетическая невралгия (ПГН).3 ОЛ лечат противовирусными препаратами, которые ускоряют заживление кожной сыпи, снижают интенсивность боли2 и частоту постгерпетической невралгии (ПГН).4,5-8 Для ПГН характерна хроническая невропатическая боль, начинающаяся через 1-6 месяцев после заживления кожной сыпи, которая может длиться годами. ПГН - частая причина хронической боли у пожилых пациентов, ее частота варьирует в пределах 10-20% у иммунокомпетентных взрослых.9,10,11. В 50-60% случаях ОЛ поражает область груди и лица, тогда как крестцовые дерматомы вовлекаются лишь в 5% случаев.12 Боль при ПГН носит хронический характер, могут иметь место периоды отсутствия боли, облегчения симптомов, чередующиеся с эпизодами усугубления состояния. Препараты первой линии при лечении ПГН включают противосудорожные препараты и трициклические антидепрессанты. С целью анальгезии также могут применяться опиоиды.2

Анамнез

Анамнестические сведения в отношении пациентки отсутствуют

Обследование и лабораторные анализы

У пациентки была диагностирована аллодиния и гиперальгезия в ЛНК до уровня корешка бедра. Имели место несколько покрытых корочкой кожных поражений, ограниченных подошвой левой ноги.

Лечение

Было начато применение карбамазепина (400 мг/сутки) и кодеина (30 мг) каждые 6 часов; пациентка вернулась в клинику без улучшения состояния. Карбамазепин был заменен габапентином (900 мг/сутки), а также была проведена серия периферических блокад седалищного нерва. Имело место клиническое улучшение со снижением интенсивности боли (ВАШ = 7) и ограничением пораженной области до тыльной поверхности и подошвы левой ноги. Боль была ограничена большими пальцами левой ноги, однако с сохранением аллодинии и шока в данной области, особенно в ночное время. Габапентин заменили прегабалином (150 мг/сутки), однако интенсивность боли и ее характеристики остались неизменными. Симптомы полностью разрешились после анальгетической пента-блокады с применением 0,25% бупивакаина (10 мл) и клонидина (75 мкг), однако возобновлялись в течение 48-72 часов. После 6 месяцев лечения было начато применение дулоксетина (60 мг/сутки), обеспечившего значительное улучшение (ВАШ = 2). Введение прегабалина было прекращено, а пациентка оставалась под наблюдением, совершая еженедельные визиты.

Обсуждение

ОЛ, будучи самокупируемым заболеванием, может вызывать тяжелые осложнения. В продромальном периоде его диагностика затруднена в связи с тем, что до появления кожных поражений может пройти до 3 недель. Наиболее часто поражаются нижние конечности, грудь и лицо.13 В данном случае анатомическое проявление ОЛ в нетипичной области являлось критическим фактором поздней диагностики, тем самым воспрепятствовав началу лечения противовирусными препаратами в острой фазе. ОЛ подлежит лечению противовирусными препаратами, которые ускоряют заживление кожной сыпи, снижают интенсивность боли и частоту ПГН, наиболее распространенное осложнение ОЛ.2,13 Однако у некоторых пациентов ПГН развивается даже после надлежащего лечения противовирусными препаратами.3

Вывод

Сложности в лечении ПГН и отрицательное воздействие играют важную роль в личной и социальной жизни пациентов, нарушая их сон, работоспособность и возможность осуществления физической активности, а также качество жизни. Таким образом, необходимо обращать внимание на признаки и симптомы в нетипичных локализациях ОЛ, поскольку ранняя диагностика и лечение играют ключевую роль в оптимизации облегчения боли во время острой фазы и профилактике ее перехода в хроническую форму.

Ссылки

  1. Pearce JM. Post herpetic neuralgia. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2005;76(4):572
  2. Wu CL, RAJA SN. An update on the treatment of postherpetic neuralgia. J Pain 2008;9(1):19-30
  3. Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, et al. Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. N Engl J Med 2000;342(9):635-45
  4. Schmader KE, Dworkin RH. Natural history and treatment of herpes zoster. J Pain 2008;9(1 Suppl 1):S3-9
  5. Hall GC, Carroll D, McQuay HJ. Primary care incidence and treatment of four neuropathic pain conditions: descriptive study, 2002-2005. BMC FamPract 2008;9(26):1-9
  6. Johnson RW, McElhaney J. Postherpetic neuralgia in the elderly. Int J ClinPract 2009;63(9):1386-91
  7. Ursini T, Tontodonati M, Manzoli L, et al. Acupuncture for the treatment of severe acute pain in herpes zoster: results of a nested, open-label, randomized trial in the VZV pain study. BMC Complement Altern Med 2011;11(46):1-8
  8. Watson, CPN. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. CMAJ 2010;182(16):1713-4
  9. Dworkin RH. Post herpetic neuralgia. Herpes 2006;13(1):21A-27A
  10. Roxas M. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: diagnosis and therapeutic considerations. Altern Med Rev 2006;11(2):102-13
  11. Spátola A. Neuralgia pós-herpética – tratamento da dor neuropática com uso da toxina botulinica tipo A – apresentação de um caso. Med Reabil 2010;29(3):74-5
  12. Bjekic M, Markovic M, Sipetic S. Penile herpes zoster: an unusual location for a common disease. Braz J Infect Dis 2011;15(6):599-600
  13. Opstelten W, Eekhof J, Neven AK, et al. Treatment of herpes zoster. Can Fam Physician 2008;54(3):373-7

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии