Полиартрит после стрептококковой инфекции: дилемма врача при выборе лечения

Главные вкладки

НАУКА
Полиартрит после стрептококковой инфекции: дилемма врача при выборе лечения

25-летний пациент обратился с жалобами на 2-недельную боль и припухлость коленных и голеностопных суставов. Симптомы появились в правом колене после незначительной травмы. Он обратился в отделение неотложной помощи и был отпущен домой после применения ибупрофена и получения отрицательных результатов рентгенографического исследования. Боль и припухлость постепенно распространились на левый коленный и правый голеностопный сустав. При последующем наблюдении у ортопеда было рекомендовано продолжать терапию. Симптомы усугублялись и нарушили способность передвигаться.

При поступлении пациент также жаловался на появление болезненности в левом пястно-фаланговом суставе (ПФ) и дистальном межфаланговом суставе (ДМФ). Пациент отрицал наличие лихорадки, озноба, одышки и головной боли, однако описывал прогрессирование утомляемости на протяжении нескольких недель. Пациент также сообщил о боли в горле 6 неделями ранее, для лечения которой он применял амоксициллин в течение 7 дней. После этого развилась диарея, которая разрешилась через одну неделю.

Наиболее вероятный диагноз

  • Остеопороз
  • Полиартрит
  • Фибромиалгия
  • Остеомаляция

Введение

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) чаще всего встречается у детей и может проявляться по-разному.  ОРЛ может проявляться в виде мигрирующего артрита с поражением в основном крупных суставов, кардитом и вальвулитом, нарушениями со стороны центральной нервной системы, сыпью и сочетанием данных проявлений.  Для диагностики ОРЛ требуется наличие двух основных или одного основного и двух второстепенных проявлений и признаков инфекции стрептококком группы А. Положительные результаты посева из горла на наличие бета-гемолитического стрептококка группы А, положительные результаты анализа на стрептококковый антиген либо повышенный уровень/повышение титра антител к стрептококку находились в допустимом диапазоне.1 Лечение ОРЛ включает терапию антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

В литературе упоминаются случаи, когда артрит после стрептококковой инфекции не был вызван ОРЛ. У данных пациентов, как правило, имел место только артрит, возникший в течение 10 дней после эпизода стрептококковой инфекции по сравнению со средним периодом в 21 день при ОРЛ.2  У таких пациентов имел место затяжной или рецидивирующий артрит продолжительностью до 2 месяцев. Артрит при ОРЛ длится 1-5 дней с полным разрешением через 3 недели.2,3  У детей постстрептококковый реактивный артрит (ПСРА) отличается от ОРЛ наличием других основных критериев, включая кардит, полиартрит, хорею, Erythema marginatum и наличие подкожных узелков. Второстепенные признаки включают артралгию, лихорадку, повышение числа эритроцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня C-реактивного белка и удлинение интервала PR. У взрослых дифференциация между двумя заболеваниями представляет проблему.4  Что касается лечения, основное отличие между двумя заболеваниями заключается в том, что антибактериальная профилактика не рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом ПСРА в связи с отсутствием сведений о прогрессировании ОРЛ или развитии осложнений со стороны сердца, тогда как при ОРЛ такая профилактика необходима.2

Анамнез

Пациент не имел медицинского, хирургического и семейного анамнеза. Пациент отрицал курение, употребление алкоголя и запрещенных препаратов. Пациент сообщал о наличии сексуальной связи с другими мужчинами в настоящее время.  Данных о недавних поездках или контактах с больными не было получено.

Обследование

Температура составляла 38,1оС, имел место синовит и выпот в обоих коленях Л>П; в правом голеностопном и пятом ДМФ суставах отмечалось периартикулярное поражение, теносиновит и припухлость вокруг дорсальной поверхности левой руки. Все пораженные суставы были эритематозными и сильно болезненными со сниженным диапазоном движений. Отсутствовали данные о наличии сыпи, болезненности позвоночника и сердечных шумах. Клинический анализ крови выявил число лейкоцитов 16,4 (84% полиморфоядерных клеток), число тромбоцитов 1084 тыс., СОЭ 115. Артроцентез коленного сустава выявил наличие мутной желтой жидкости (лейкоциты - 7350 с 56% полиморфоядерными клетками), результаты посева были отрицательными. Результаты анализов на ВИЧ, гонококк и хламидию из уретры, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (АНА), токсины C. difficile, посева крови, посева стула и посева мазка из горла были отрицательными. Титр антистрептолизина O (ASLO) был повышен - 518 (в норме <200). ЭКГ выявила синусовую тахикардию с нормальным интервалом PR. Трансторакальная эхокардиограмма не выявила значимых изменений.

Лечение

Сулиндак 200 мг внутрь два раза в сутки; симптомы сохранялись, для облегчения состояния был назначен преднизон, начиная с дозы 40 мг/сутки внутрь. После выписки пациент продолжал хорошо отвечать на терапию кортикостероидами и восстанавливал силы.

Обсуждение

Пациент соответствовал модифицированным критериям ОРЛ (основной симптом: артрит, второстепенные симптомы: лихорадка и повышение СОЭ) без характерной картины заболевания. Он также соответствовал критериям ПСРА: взрослый возраст, артрит > 3 недель, отсутствие кардита, недостаточный ответ на НПВП и отсутствие других основных критериев Джонса.4 Представляет проблему дифференциация ОРЛ от ПСРА, однако это необходимо для определения необходимости в антибактериальной профилактике. Данный пациент, скорее всего, будет повторно подвергаться воздействию стрептококка в связи с работой учителем у детей младшего возраста, поэтому рекомендована профилактика пенициллином по меньшей мере в течение пяти лет.

Вывод

В связи с совпадением диагностических критериев острой ревматической лихорадки и постстрептококкового реактивного артрита у взрослых необходимость профилактики пенициллином необходимо определять индивидуально, исходя из риска воздействия инфекции.

Ссылка

  1. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ: Acute Rheumatic Fever. The Lancet 2005, 366:155-168.
  2. Aviles RJ, Ramakrishna G, Mohr DN, Michet CJ Jr: Poststreptococcal reactive arthritis in adults: a case series. Mayo Clinic Proceedings 2000, 75:144-147.
  3. Jansen TL, Janssen M, de Jong AJ, Jeurissen ME: Post-streptococcal reactive arthritis: a clinical and serological description, revealing its distinction from acute rheumatic fever. J Intern Med 1999, 245:261-267.
  4. Gibofsky A, Zabriskie J: Rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis. Current Science 1995, 7:299-305.

Комментарии

У меня в моей практике как ревматолога пару раз были аналогичные случаи. Полностью согласна насчет 5-ти летней бициллинопрофилактики, я тоже так и поступала (ранее назначался экстенциллин, сейчас за его отсутствием бициллин). Р.s.cексуальные связи с мужчинами-не хотела бы я своему ребенку такого учителя
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии