Полиартикулярный узелковый подагрический артрит

Главные вкладки

НАУКА
Полиартикулярный узелковый подагрический артрит

45-летний пациент обратился за помощью по поводу затяжной боли, припухлости и деформации мелких и крупных суставов обеих рук и ног продолжительностью около 12 лет.  Ему был назначен аллопуринол в течение 6 месяцев и ограничение потребления белка с пищей в связи с гиперурикемией и уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови 12,43 мг/дл. Пациент сознательно прервал лечение после улучшения состояния. При посещении поликлиники для проведения первого физикального обследования у него отмечалась повышенная температура тела и нормальное артериальное давление. Показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы были в норме.

Наиболее вероятный диагноз

  • Ревматоидный артрит
  • Полиартралгия
  • Полиартрит
  • Подагра

Введение

Подагра - метаболическое нарушение пути расщепления пурина, обычно поражающее мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в период постменопаузы. Как правило, данное нарушение приводит к острому моноартрикулярному артриту, межкритическому периоду и хронической узелковой подагре с гиперурикемией и наличием кристаллов однозамещенного урата натрия (MSU) в соединительной ткани и почках.1, 2 Однако у некоторых пациентов развивается хронический полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит.3–6 Обе нозологические формы отмечались во взрослой популяции с частотой около 1%2,7,8 для симметричного полиартрита. Симметричная картина или положительный ревматоидный фактор (РФ) могут наблюдаться при обоих заболеваниях. В литературе упоминается несколько случаев полиартикулярной узелковой подагры.9,10 Мы предоставили описание случая у 45-летнего больного полиартикулярной узелковой подагрой с атипичным вовлечением суставов рук и ног и поражающим воздействием нелеченной гиперурикемии.

Анамнез

Пациент сообщал о полиартралгии в прошлом, которая уменьшилась в течение недели. За ней последовали частые периодические эпизоды артрита мелких и крупных суставов рук, коленных, запястных и голеностопных суставов, а также суставов ног без утренней ригидности. Было проведено симптоматическое лечение неспецифическими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), приводящее к улучшению состояния на определенный период. Затем у пациента развивались повторные эпизоды полиартрита с безболезненными узелками на руках и ногах.

Физикальное обследование и лабораторные анализы

Физикальное обследование опорно-двигательного аппарата выявило мышечную атрофию всех четырех конечностей и межкостных мышц обеих рук; множественные деформации запястий, пястно-фаланговых суставов (ПФС), проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) рук и плюснефаланговых суставов ног. Обследование кожи выявило подкожные узелки различных размеров, 1-2 см вдоль ПФС и ПМФС рук и плюснефаланговых суставов ног. Данные узелки не имели признаков воспаления и были фиксированы в более глубоких тканях.

При лабораторном анализе был выявлен уровень гемоглобина 12,1 г/дл, число лейкоцитов 4300/мкл, тромбоцитов 150x103/мкл, СОЭ 14/мм/час, уровень мочевой кислоты 14 мг/дл, креатинина 1,35 мг/дл, отсутствие ревматоидного фактора (РФ) и уровень глюкозы крови натощак 110 мг/дл. Уровень мочевой кислоты в моче составил 1,19 г/24 ч, клиренс креатинина - 40 мл/мин/1,73 м2, уровень C-реактивного белка - 15 мг/л.

Рентгенография суставов рук выявила сужение суставного пространство, субартикулярные кисты в проксимальном межфаланговом суставе среднего пальца правой руки с асимметричным воспалением мягких тканей.  Рентгенография суставов ног выявила сужение суставной щели с обеих сторон, субартикулярные кисты и провисающие края. Отмечался полный остеолиз мизинца правой ноги.

Гистопатологическое обследование узелков из левого ПФС сустава выявило наличие кристаллов мочевой кислоты (узелков) с отсутствием атипичных клеток.

Лечение

Был поставлен диагноз полиартикулярной узелковой подагры, пациенту был назначен колхицин в дозе 0,5 мг/сутки и фебуксостат в дозе 40 мг/сутки, затем доза была повышена до 1 мг/сутки и 80 мг/сутки, соответственно, до наступления острой стадии. В настоящее время пациент хорошо отвечает на монотерапию фебуксостатом в дозе 80 мг/сутки.

Обсуждение

Подагра - воспалительная артропатия, встречающаяся у 2,13% населения США (по данным за 2009 год),11 в основном развивается в пожилом возрасте, у мужчин и женщин в период постменопаузы, а также у представителей негроидной расы.12 Это метаболическое нарушение, характеризующееся повышением уровня мочевой кислоты свыше 6,8 мг/дл и образованием оформленных кристаллов однозамещенных уратов натрия из сверхнасыщенной жидкости, откладывающейся в тканях, что приводит к развитию подагрического артрита, образованию узелков, мочекислому нефролитиазу и нарушению функции почек.14, 15 Некоторые исследования выявили снижение уровня уратов в сыворотке крови, достигаемое за счет применение урат-снижающих препаратов и быстрого уменьшения узелковых отложений.16 Хирургическое лечение подагры требуется в редких случаях, как правило, ограничиваясь случаями повторных приступов с деформациями, тяжелой болью и разрушением суставов.17 Основным показанием для хирургического лечения подагры является сепсис, инфекция или механические нарушения.18 Рентгенологические изменения при подагрическом артрите носят асимметричный характер, приводят к эрозивному артриту с сохранением поверхности сустава, за исключением запущенных случаев. Костная эрозия в основном обусловлена узелковыми отложениями.10  Почти у 30% пациентов с ревматоидным артритом отмечаются подкожные узелки, и все эти пациенты, как правило, являются сероположительными. Таким образом, при полиартрите с подкожными узелками и отсутствием ревматоидного фактора следует провести обследование на наличие узелковой подагры.19 Ранняя диагностика и начало раннего лечения подагрического артрита препятствует прогрессированию заболевания до узелкового статуса.  В настоящее время медикаментозное лечение подагрического артрита существенно изменилось. Теперь лечение подагры включает применение НПВП, колхицина и стероидов.

Внутрисуставное введение стероидов является основным методом облегчения течения острого подагрического артрита. Стоит отметить, что ингибиторы интерлейкина-1-бета являются обнадеживающим средством усовершенствования лечения подагрического синдрома. Рилонацепт, антагонист интерлейкина-1, обладает большим преимуществом при лечении хронической и резистентной подагры, однако необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения его эффективности.

Вывод

Полиартикулярный узелковый подагрический артрит встречается не очень часто; такие случаи должны учитываться при дифференциальной диагностике ревматоидного артрита, чтобы начать раннее лечение, препятствующее разрушительным эффектам у таких пациентов.

Ссылки

  1. Cassetta M, Gorevic PD. Crystal arthritis: gout and pseudogout in the geriatric patient. Geriatrics 2004;59(9):25–30.
  2. Kuo CF, Tsai WP, Liou LB. Rare copresent rheumatoid arthritis and gout: comparison with pure rheumatoid arthritis and a literature review. ClinRheumatol 2008;27(2):231–5.
  3. Baker DL, Stroup JS, Gilstrap CA. Tophaceous gout in a patient with rheumatoid arthritis. J Am Osteopath Assoc 2007;107(12):554–6.
  4. Gomez MM, Carvajal JJD, Pastor MAAC. Gota tofácea: Indisciplina o desconocimiento? Medifam 2002;12(4):289–2.
  5. Wooten M. Seronegative rheumatoid arthritis and gout. ClinRheumatol 2005;24(1):91.
  6.  Reginato AJ. Gota e outras artropatias causadas por cristais. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrinson. Medicina Interna. v. 2, 16 ed., Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericanado Brasil Ltda., 2006, pp. 2146–51.
  7. Bachmeyer C, Charoud A, Mougeot-Martin M. Rheumatoid nodules indicating seronegative rheumatoid arthritis in a patient with gout. ClinRheumatol 2003;22(2):154–5.
  8. Khosla P, Gogia A, Agarwal PK, Pahuja A, Jain S, Saxena KK. Concomitant gout and rheumatoid arthritis—a case report. Indian J Med Sci 2004;58(8):349–52.
  9. Schapira D, Stahl S, Izhak OB, Balbir-Gurman A, Nahir AM. Chronictophaceous gouty arthritis mimicking rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1999;29(1):56–3.
  10. Talbott JH, Altman RD, Yü TF. Gouty arthritis masquerading as rheumatoid arthritis or vice versa. Semin Arthritis Rheum 1978;8(2):77–114.
  11. Brook RA, Forsythe A, Smeeding JE, Lawrence Edwards N. Chronic gout: epidemiology, disease progression, treatment and disease burden. Curr Med Res Opin 2010;26(12):2813–1.
  12. Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2011;364(5):443–52.
  13.  Lee SJ, Terkeltaub RA, Kavanaugh A. Recent developments in diet and gout. CurrOpinRheumatol 2006;18(2):193–8.
  14. Touart DM, Sau P. Cutaneous deposition diseases. Part II. J Am AcadDermatol 1998;39(4 Pt 1):527–44.
  15. Emmerson BT. The management of gout. N Engl J Med 1996;334(7):445–1.
  16. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002;47(4):356–60.
  17. Khandpur S, Minz AK, Sharma VK. Chronic tophaceous gout with severe deforming arthritis. Indian J DermatolVenereolLeprol 2010;76(1):69–71.
  18. Kumar S, Gow P. A survey of indications, results and complications of surgery for tophaceous gout. N Z Med J 2002;115(1158):U109.
  19. Bertolo MB, Brenol CV, Schainberg CG, et al. Atualizacao do consensoBrasileiro no Diagnosticoe Tratamento da Artrite Reumatoide. Rev Bras Reumatol 2007;47(3):151-9.

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии