Опиоиды при хронической боли: новое руководство CDC

Главные вкладки

ОБРАЗОВАНИЕ
Опиоиды при хронической боли: новое руководство CDC

Опиоиды представляют собой натуральные или синтетические химические соединения, облегчающие боль посредством связывания с рецепторами в головном мозге или в других частях тела, уменьшая интенсивность болевых сигналов, поступающих в мозг. Врачи назначают опиоиды, такие как оксикодон, гидрокодон и морфин, для лечения острой или хронической боли.

По оценкам специалистов, в США около 20% пациентов, обращающихся к врачам с жалобами на боль или симптомами онкологического заболевания, в итоге получают рецепт на наркотический опиоидный анальгетик [1]. Только в 2012 году американские доктора выписали 259 млн таких рецептов, то есть по 1 упаковке получил каждый взрослый человек [2], причем самыми активными в этом смысле оказались семейные врачи и врачи общей практики, обеспечившие более чем 7%-ный прирост потребления рецептурных опиоидов за 5 лет с 2007 по 2012 год [3].

Проблемы, которые накопились в этой сфере медицинской деятельности, вынудили Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустить новое руководство по рецептурным анальгетикам [4].

Две стороны боли

Хроническая боль (ХБ), сопровождающая то или иное заболевание, отличается от острой своей длительностью. За своеобразный водораздел между ними принимается срок в 3 месяца [5]. ХБ может быть следствием как основного диагностированного заболевания, так и неизвестных состояний, его сопровождающих. Общая распространенность ХБ в США, по данным Национального исследования состояния здоровья и питания граждан, оценивается в 14,6% [6].

Понятно, что клиницисты должны учитывать весь спектр терапевтических возможностей для лечения хронической боли. Тем не менее трудно оценить количество пациентов, которые потенциально могли бы извлечь выгоду из опиоидных анальгетиков в долгосрочной перспективе. Доказательства поддерживают краткосрочную эффективность опиоидов для уменьшения боли и улучшения функции при ноцицептивной боли и при проявлениях нейропатической боли в рандомизированных клинических исследованиях продолжительностью в первую очередь ≤12 недель [7, 8], а также у пациентов, получающих опиоидную терапию для лечения хронической боли, обнаруженной и/или верифицируемой при физикальном обследовании [9–11].

Кроме того, выяснилось, что в некоторых случаях опиоиды не только не устраняют боль, но и могут стать фактором, ее провоцирующим и поддерживающим. Было установлено, что совместные эффекты повреждения нерва и морфина активируют ранее неизвестный сигнальный путь в микроглии задних рогов спинного мозга, передающих осязательные ощущения. В частности, морфин возбуждает толл-подобные рецепторы 4-го типа (TLR4), которые повышают экспрессию Nod-подобного рецепторного белка 3-го типа (NLRP3) и содержащих его инфламосом. Эти инфламосомы обеспечивают протеолитическую активацию мощного воспалительного медиатора интерлейкина 1 бета и, как следствие, вызывают воспаление и боль [12].

На основе данных системы здравоохранения исследователи пришли к выводу, что 9,6-11,5 млн взрослых, или приблизительно 3–4% взрослого населения США, получали долгосрочную терапию опиоидами в 2005 году [13]. Отрицательная сторона широкого применения опиоидных анальгетиков – развитие зависимости от данных лекарственных средств. Именно поэтому при таком охвате пациентов проблема приобретает национальное значение.  За 15 лет, с 1999 по 2014 год, в США от передозировки рецептурными препаратами этой группы умерли более 165 тыс. человек [14].

Ситуация настолько серьезная, что в январе 2017 года Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) выдала маркетинговое разрешение необычной лекарственной форме наркотического анальгетика с неизвлекаемым действующим веществом [15]. Таким образом, компании-производители и регуляторы пытаются снизить побочный ущерб от немедицинского использования рецептурных опиоидов. Но при этом проблема неоправданно широкого назначения данных препаратов по-прежнему остается.

Способность врача и пациента принимать информированные решения поможет обеспечить гарантию применения опиоидов только в случае их вероятной эффективности, а также сведет к минимуму ущерб для здоровья,  подчеркивается в новом руководящем документе CDC. Неопиоидные препараты и другие методы лечения, такие как физиотерапия, могут помочь купировать боль и улучшить функцию с меньшим риском.

Рекомендации для врача

В руководстве содержатся рекомендации, основанные на имеющихся научных данных, по более безопасному  и эффективному лечению хронической боли в ситуациях вне активного онкологического заболевания, при паллиативной терапии и у больных в терминальной стадии заболевания.

В частности, врачам-практикам настоятельно рекомендуется:

  • Использовать неопиоидные препараты и другие методы лечения, такие как физиотерапию, вместо или в сочетании с опиоидами (категория рекомендации: A, тип доказательства: 3)
  • Назначать минимальную эффективную дозу опиоидов для снижения риска опиоидной зависимости и передозировки (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)
  • Обсуждать потенциальные преимущества и недостатки опиоидов с пациентами (рекомендация категории: A, тип доказательства: 3)
  • Оценивать облегчение боли и улучшение функции на регулярной основе (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)
  • Использовать такие инструменты, как анализы мочи, на наличие препаратов и программы мониторинга назначения лекарственных средств, для получения информации о других принимаемых пациентами препаратах, повышающих риск (рекомендация категории: A, тип доказательства: 5)
  • Проводить мониторинг пациентов на наличие признаков возможного развития опиоидной зависимости и при необходимости назначать лечение (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)

Также сформулирован перечень групп риска для терапии рецептурными опиоидами (рекомендация категории: A, тип доказательства: 4)

  • Пациенты с нарушениями дыхания во сне, включая апноэ
  • Беременные
  • Пациенты с почечной или печеночной недостаточностью
  • Пациенты в возрасте 65 лет и старше
  • Пациенты с психическими расстройствами, в том числе болезнями патологической зависимости
  • Пациенты с нефатальной передозировкой рецептурных опиоидов в анамнезе

Рекомендации для пациента

Не меньшего внимания удостоены и пациенты, как неотъемлемая и полноправная часть любого лечебно-диагностического процесса.

Обращаясь к пациентам, как настоящим, так и потенциальным, эксперты CDC призывают:

  • Рассмотреть возможность применения способов купирования боли без опиоидов, таких как физиотерапия, физические упражнения, неопиоидные препараты и когнитивно-поведенческая терапия
  • Принять вместе с вашим врачом максимально информированные решения
  • Никогда не принимать опиоиды в больших количествах или чаще, чем назначено врачом
  • Избегать приема опиоидов с алкоголем и другими веществами или лекарствами, которые вы не обсуждали с врачом
  • Если у вас или ваших близких имеется зависимость от обезболивающих препаратов, поговорите с вашим врачом или обратитесь на горячую линию наркологической и психиатрической службы.

 

Литература:

  1. Daubresse M, Chang HY, Yu Y, et al. Ambulatory diagnosis and treatment of nonmalignant pain in the United States, 2000-2010 // Med Care 2013;51:870–8.
  2. Paulozzi LJ, Mack KA, Hockenberry JM. Vital signs: variation among states in prescribing of opioid pain relievers and benzodiazepines—United States, 2012 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:563–8.
  3. Levy B, Paulozzi L, Mack KA, Jones CM. Trends in opioid analgesic-prescribing rates by specialty, U.S., 2007–2012 // Am J Prev Med 2015;49:409–13.
  4. Deborah Dowell et al., CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016 // Recommendations and Reports / March 18, 2016 / 65(1);1–49.
  5. International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy // Pain Suppl 1986;3:S1–226.
  6. Hardt J, Jacobsen C, Goldberg J, Nickel R, Buchwald D. Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United States // Pain Med 2008;9:803–12.
  7. Furlan A, Chaparro LE, Irvin E, Mailis-Gagnon A. A comparison between enriched and nonenriched enrollment randomized withdrawal trials of opioids for chronic noncancer pain // Pain Res Manag 2011;16:337–51.
  8. American Pain Society, American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Guideline for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: evidence review. Chicago, IL: American Pain Society; 2009.
    URL: americanpainsociety.org/uploads/education/guidelines/chronic-opioid-therapy-cncp.pdf (дата обращения 14.03.2017)
  9. Anastassopoulos KP, Chow W, Tapia CI, Baik R, Moskowitz B, Kim MS. Reported side effects, bother, satisfaction, and adherence in patients taking hydrocodone for non-cancer pain // J Opioid Manag 2013;9:97–109.
  10. Gregorian RS , Gasik A, Kwong WJ, Voeller S, Kavanagh S. Importance of side effects in opioid treatment: a trade-off analysis with patients and physicians // J Pain 2010;11:1095–108.
  11. Thielke SM, Turner JA, Shortreed SM, et al. Do patient-perceived pros and cons of opioids predict sustained higher-dose use? // Clin J Pain 2014;30:93–101.
  12. Peter M. Grace et al., Morphine paradoxically prolongs neuropathic pain in rats by amplifying spinal NLRP3 inflammasome activation // Proceedings of the National Academy of Sciences, 2016; doi: 10.1073/pnas.1602070113.
  13. Boudreau D, Von Korff M, Rutter CM, et al. Trends in long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain // Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:1166–75.
  14. CDC. Multiple cause of death data on CDC WONDER. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016. URL: wonder.cdc.gov/mcd.html (дата обращения: 14.03.2017).
  15. Egalet painkiller wins FDA approval but label disappoints - Reuters, 09.01.2017. URL: reuters.com/article/us-egalet-fda-idUSKBN14T209 (дата обращения: 14.03.2017).
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии