НПВП в неврологической и хирургической практике: место нимесулида

Главные вкладки

НАУКА
НПВП в неврологической и хирургической практике: место нимесулида

Куцемелов И.Б., Касаткин В.Ф., Асеев С.А., Шепетюк Г.Г.

 

НПВП как основа рациональной аналгезии

Ведущие позиции в группе анальгетиков, применяемых в неврологии и хирургии, занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они выгодно отличаются сочетанием 3 важных с практической точки зрения характеристик: высокая эффективность в терапии болевого синдрома, относительная безопасность и экономическая целесообразность. Современная патогенетическая классификация выделяет четыре основных класса НПВП в зависимости от их активности в отношении изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов [1]:

  1. Неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП – диклофенак, кеторолак, напроксен).
  2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты).
  3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).
  4. Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).

 

Применение нимесулида: эффективность

Нимесулид применяется в клинической практике уже более 30 лет (в Европе – с 1985 года+, в РФ – с 1997 года) как эффективное средство в лечении целого ряда заболеваний и состояний, сопровождающихся воспалением и болью [2]. Благодаря уникальным химическим свойствам он имеет несколько механизмов действия (рис. 1) [3, 4]. Эта яркая особенность предопределила широкое применение препарата в основных терапевтических и хирургических направлениях клинической медицины (рис. 2).

Преимущества нимесулида подтверждены более чем в 200 рандомизированных контролируемых исследованиях с участием свыше

90000 пациентов с заболеваниями костной системы. Показана эффективность нимесулида для купирования различных типов цефалгии: головной боли напряжения, мигрени, цервикогенной головной боли.

Комбинация нимесулида и триптанов позволяет лучше контролировать мигренозные приступы при хронической и рефрактерной мигрени. Также нимесулид доказал свою эффективность в профилактическом лечении менструальной мигрени [5].

Включение нимесулида целесообразно и в ступенчатую схему противоболевой и противовоспалительной терапии в постоперационном периоде при пародонтите средней и тяжелой степени, операциях на челюстных костях, на органах полости рта [6, 7]. В этих исследованиях первые 1–2 суток после хирургических вмешательств использовался парентерально и перорально кеторолак в средних терапевтических дозировках (10–30 мг/сут), а затем к схеме успешно подключали нимесулид 200 мг/сут в течение 5–7 дней. Аналогичный принцип лечения может эффективно применяться и в терапии острых неспецифических болей в спине: в зависимости от длительности болевого синдрома нимесулид использовался в течение 6–16 суток после кратковременного применения кеторолака [8]. Большое практическое значение имеет время наступления обезболивающего эффекта при использовании нимесулида. В сравнительном исследовании целекоксиба, рофекоксиба и нимесулида интенсивность боли у пациентов с остеоартрозом уменьшалась быстрее всего при использовании последнего препарата. Скорость развития анальгетического эффекта нимесулида была достоверно выше: через 15 минут после начала приема и до конца наблюдения [9].

Нимесулид показан для лечения боли средней степени выраженности, но в постоперационном периоде при ортопедических, оториноларингологических вмешательствах, в проктологии его обезболивающий потенциал сопоставим с диклофенаком и напроксеном [9].

В общехирургической практике нимесулид эффективно используется при лечении постоперационной боли и воспаления в так называемой малой хирургии. В основе постоперационного болевого синдрома лежит сама хирургическая травма. Она приводит к повреждению клеточной мембраны, что способствует синтезу простагландинов, возникновению асептического воспаления с последующим запуском болевого импульса. Простагландинам отводят одну из главных ролей в механизме развития болевого синдрома. Во-первых, они сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли, таким как гистамин, брадикинин и ряду других биологически активных веществ, и тем самым снижают порог болевой чувствительности. Во-вторых, простагландины повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим и физическим стимулам. Формируется замкнутый круг: с одной стороны, разрушение клеточной мембраны приводит к выработке простагландинов, а с другой – простагландины участвуют в разрушении клеточной мембраны.

Исходя из механизма развития болевого синдрома, характерного для хирургической практики, применение нимесулида для его купирования обосновано патогенетически, поскольку направлено, прежде всего, на блокирование выработки простагландинов.

 

Применение нимесулида: безопасность

Важное достоинство нимесулида как представителя преимущественно селективного ингибитора ЦОГ-2 – меньший риск кровотечений в постоперационном периоде (рис. 3) [9, 10]. В терапевтической дозе 200 мг/сут нимесулид не увеличивает время кровотечения и не оказывает клинически значимого влияния на коагуляцию [9, 10].

Метаанализ показал, что безопасность и переносимость нимесулида практически не отличается от плацебо при эффективности, сопоставимой с другими НПВП (диклофенак, мелоксикам, ибупрофен). Так, наиболее длительный прием НПВП наблюдается в ревматологической практике. Ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ у 322 пациентов с ревматическими заболеваниями, в течение года постоянно принимавших нимесулид в дозе 200 мг/сут, не выявил серьезных осложнений, в том числе случаев кровотечения или перфорации язвы [11]. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки была обнаружена у 13,3% обследованных пациентов, что примерно на треть меньше, чем при приеме неселективных НПВП. Существенное повышение уровня трансаминаз возникло лишь у 2,2% пациентов, а случаев клинически выраженной патологии печени зафиксировано не было. Также в данном исследовании показан высокий уровень безопасности в отношении коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Низкий ульцерогенный потенциал нимесулида для перорального применения обусловлен его умеренной липофильностью и нейтральностью (рН 6,5) за счет наличия метилсульфоновой группы [12].

Благодаря своим биохимическим особенностям нимесулид может легко проникать в очаги воспаления и накапливаться там в большей концентрации, чем в плазме крови [13].

Рисунок 1. Основные механизмы действия нимесулида [4]

 
   

Рисунок 2. Применение нимесулида в клинической практике

Рисунок 3. Относительный риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ при использовании различных НПВП [10]

Литература

1. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века // Русский медицинский журнал, 2000. № 17. С. 714–717.

2. Kress HG et al. Acute pain: a multifaceted challenge – the role of nimesulide // Curr Med Res Opin. 2016; 32 (1): 23–36.

3. Mattia C et al. Nimesulide: 25 years later // Minerva Med. 2010 Aug; 101 (4): 285–293.

4. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Иголкина Е.В., Имаметдинова Г.Р. Найз в лечении хронических заболеваний суставов // Русский медицинский журнал, 2012. № 23. с. 1177–1185.

5. Мигрень: монография / Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с.

6. Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов Кеторол и Найз в пародонтологической практике // Клиническая стоматология, 2005. № 1. С. 34–36.

7. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология, 2005. № 3. С. 49–50.

8. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии, 2010. № 4. С. 22–28.

9. Binning A. Nimesulide in the treatment of postoperative pain: a double-blind, comparative study in patients undergoing arthroscopic knee surgery // Clin J Pain. 2007 Sep; 23 (7): 565–570.

10. Castellsague J et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr; 22 (4): 365–375.

11. Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Братыгина Е.А., Аширова Т.Б. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном применении нимесулида в реальной клинической практике // Русский медицинский журнал, 2009. № 21. С. 1466–1471.

12. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Эффективность и безопасность нимесулида в лечении анкилозирующего спондилита // Эффективная фармакотерапия, 2016. № 17. С. 12–17.

13. Rainsford KD. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide // Inflammopharmacology. 2006 Aug; 14 (3–4): 120–137.

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии