Лечение при повреждении связок голеностопного сустава при отсутствии ответа на стандартную терапию

Главные вкладки

НАУКА
Лечение при повреждении связок голеностопного сустава при отсутствии ответа на стандартную терапию

27-летняя волейболистка обратилась с жалобами на растяжение связок голеностопного сустава с постоянной болью в медиальной пяточной области, варьировавшей в зависимости от активности, и перемежающуюся острую болью вдоль медиальной поверхности ноги примерно до 10 см под медиальным плато большеберцовой кости за 3 недели до первого обращения к физиотерапевту. У пациентки имелась травма вследствие приземления после прыжка во время игры в волейбол. Пациентка занималась самостоятельным лечением путем обеспечения покоя, приложения льда, компрессов с перевязкой голеностопного сустава и его подъемом, выполняла укрепляющие упражнения с эспандером (сгибание назад, подошвенное сгибание, инверсия и эверсия) согласно рекомендациям терапевта после предыдущей травмы, с растяжением связок голеностопного сустава. Изменение в симптомах отсутствовало на протяжении 3 недель самостоятельного лечения, хотя пациентка заставила себя отказаться от костылей примерно за неделю до обращения к физиотерапевту. Согласно цифровой рейтинговой шкале боли, 1,2 пациентка испытывала боль, соответствующую 5-9 баллам из 10 за последние 24 часа. Пациентка сообщала об усилении боли при беге, приседании, подъеме и спуске по лестнице и длительной нагрузке на ногу. Нестероидные противовоспалительные препараты и принятие положения с ослаблением нагрузки на ноги временно облегчили симптомы. Другие симптомы со стороны нижних конечностей или боль в пояснице (БП) отсутствовали.

Наиболее вероятный диагноз

  • Мышечный спазм
  • Перелом пальца ноги
  • Растяжение связок голеностопного сустава
  • Перелом сустава

Введение

Растяжение связок голеностопного сустава встречается часто среди физически активных людей,3 его частота составляет 7 случаев на 1000 человек в год.4 Подобные травмы в основном возникают во время занятий спортом (45%), игр (20%) и работы (16%), а инверсия голеностопного сустава отмечается более чем в 60% случаев растяжений.В исследовании с участием 547 пациентов с растяжением связок голеностопного сустава Fallat et al (1998) установили, что чаще всего имело место повреждение передней таранно-малоберцовой связки (ПТМБС), затем следовали пяточно-малоберцовая связка (ПМБС) и задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМБС). Комбинация повреждений ПТМБС и ПМБС составляла 34,2% от случаев растяжений связок голеностопного сустава, а вовлечение всех трех связок было зарегистрировано в 31,3% случаев.5

Традиционное лечение растяжений связок голеностопного сустава I степени включает соблюдение принципов RICE (покой, холод, компрессия и возвышенное положение) в сочетании с ранним началом двигательной активности и полной нагрузкой на ногу.Успех такого лечения в улучшении подвижности, облегчении боли и снижении нетрудоспособности отражен в литературных источниках.7-10

Анамнез

У пациентки отмечалось 6-7 случаев инверсии голеностопного сустава за последние 10-15 лет.

Физикальное обследование

У пациентки отмечалась слегка анталгическая походка, при этом боль возникала в основном во время поздней опорной фазы походки при максимальном объеме движений при сгибании голеностопного сустава назад. Активный объем движений голеностопного сустава в неповрежденной нижней конечности был в норме. Припухлость и экхимоз отсутствовали. Наличие незначительной слабости при тесте на смещение таранной кости и тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика объясняли последствием предшествующих травм с растяжением связок голеностопного сустава. Тест на пассивное вспомогательное движение выявил снижение подвижности в проксимальном и дистальном межберцовом суставах и голеностопном и подтаранном суставах в отношении противоположной нижней конечности.

Лечение

Исходя из того, что пациентка недостаточно отвечала на традиционное самостоятельное лечение и в связи со снижением объема пассивных вспомогательных движений в нескольких суставах ноги и голеностопном суставе, было принято решение применять манипуляции/техники мобилизации, направленные на снижение подвижности основного сустава, выявленного при обследовании. Применяемые техники включали манипуляции с проксимальным межберцовым суставом, дистракцию заднего отдела стопы, боковое скольжение и мобилизация/манипуляция с экспрессией, мобилизацию голеностопного сустава спереди назад, мобилизацию эверсии голеностопного сустава, самостоятельную мобилизацию дорсифлексии. Манипуляцию с проксимальным межберцовым суставом и дистракцию заднего отдела стопы проводили однократно.  Мобилизация бокового скольжения голеностопного сустава, мобилизация эверсии подтаранного сустава и мобилизация голеностопного сустава спереди назад были проведены примерно в 3-4 захода по 30 колебаний. Наблюдалось увеличение объема движений при сгибании назад, а также незамедлительное облегчение боли при походке, пользовании лестницей и приседаниях. Пациентке также были даны рекомендации по домашним тренировкам, а также краткосрочному и долгосрочному наблюдению.

Обсуждение

Большинству пациентов с растяжением связок голеностопного сустава I степени помогает традиционное лечение с применением подхода RICE с акцентом на раннее начало движения и полную нагрузку на ногу.  Однако имеет место подгруппа пациентов, у которых сохраняются симптомы даже через 1 год после травмы.9 Многие врачи избегают манипуляций при острых и подострых травмах периферических суставов в связи с повреждением ткани и с тем фактом, что манипуляции будут способствовать травмированию ткани.  В других областях, например, в пояснично-тазовой, литературные источники едины относительно пользы манипуляций при лечении острых травм. Возможно, патологоанатомическая модель, в настоящее время используемая для определения тяжести растяжения связок голеностопного сустава (степень I, II или III), приводит к тому, что врачи ошибочно полагают, что манипуляции/мобилизация может навредить, тогда как некоторые пациенты с не поддающимся лечению растяжением голеностопного сустава имеют сниженный объем пассивных вспомогательных движений, который, в случае назначения правильного лечения, обеспечит значительное облегчение боли и улучшение функции.  Патологоанатомическая модель12 на основании модели «повреждения ткани» в основном была неэффективной при объяснении причины боли и нетрудоспособности при БП. В связи со сложностью разделения пациентов с БП на подгруппы при использовании данной модели, были предприняты попытки разделить пациентов на подгруппы исходя из анамнеза и данных физикального обследования.13 Возможно, лечение растяжения связок голеностопного сустава можно будет усовершенствовать, если врачи и исследователи проанализируют другую терапевтическую классификацию, основанную на индивидуальном ответе пациента на лечение, а не на патологоанатомической модели, которая зачастую не позволяет объяснить наличие боли и ограничение функции в связи с резистентным растяжением связок голеностопного сустава. При отсутствии возможности распределить пациентов в группы специфического лечения врачи не имеют данных для принятия решения при выборе метода лечения в каждом конкретном случае.

Вывод

Добавление в традиционное лечение манипуляций/методов мобилизации позволит повысить эффективность лечения путем снижения боли и улучшения функции за более короткий период времени.

Ссылки

  1. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, et al. Studies with pain rating scales. Annals of the Rheumatic Diseases 1978;37(4):378–81
  2. Jensen MP, Turner JA, Romano JM. What is the maximum number of levels needed in pain intensity measurement Pain 1994;58(3):387–92
  3. Almeida SA, Williams KM, Shaffer RA, Brodine SK. Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training. Medicine & Science in Sports & Exercise 1999;31(8):1176–82
  4. Holmer P, Sondergaard L, Konradsen L, et al. Epidemiology of sprains in the lateral ankle and foot. Foot & Ankle International 1994;15(2):72–4
  5. Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA. Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. Journal of Foot Ankle Surgery 1998;37(4):280–5
  6. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. American Family Physician 2001;63(1):93–104
  7. Linde F, Hvass I, Juergensen U, Madsen F. Early mobilizing treatment of ankle sprains. A clinical trial comparing three types of treatment. Scandinavian Journal of Sports Sciences 1986;8(2):71–4
  8. Dettori JR, Pearson BD, Basmania CJ, Lednar WM. Early ankle mobilization, Part I: the immediate effect on acute, lateral ankle sprains (a randomized clinical trial). Military Medicine 1994;159(1):15–20.     
  9. Dettori JR, Basmania CJ. Early ankle mobilization, Part II: a one-year follow-up of acute, lateral ankle sprains (a randomized clinical trial). Military Medicine 1994;159(1):20–4
  10. Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. American Journal of Sports Medicine 1994;22(1):83–8
  11. Karlsson J, Eriksson BI, Sward L. Early functional treatment for acute ligament injuries of the ankle joint. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports1996;6(6):341–5
  12. Waddell G. Low back pain: a twentieth century health care enigma. Spine 1996;21(24):2820–5
  13. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short term improvement with spinal manipulation. Spine 2002;27(24): 2835-43

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии