Диагностика и лечение тазовой боли

Главные вкладки

НАУКА
Диагностика и лечение тазовой боли

Тазовая боль – одна из самых распространенных причин для обращения за первичной медико-санитарной помощью как среди мужчин, так и среди женщин. Она имеет свои гендерные и возрастные особенности, однако этиология ее не всегда оказывается ясной, поэтому врач первичного звена должен иметь максимально четкое представление об этой непростой патологии.

Острая тазовая боль гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство женщин испытывают слабую тазовую боль в определенное время из-за менструации, овуляции или полового акта. В самой тяжелой форме – это одна из наиболее распространенных причин срочного лапароскопического обследования в приемных отделениях.

Проявляться острый вариант тазовой боли может в виде «острого живота», причинами ее чаще всего оказываются следующие состояния [1]:

  • акушерская патология: выкидыш, внематочная беременность, разрыв кисты желтого тела, преждевременные роды, отслойка плаценты и (редко) разрыв матки
  • гинекологическая патология: овуляция (середина цикла), дисменорея, воспалительные заболевания половых органов [2], разрыв или перекрут кисты яичника, следует также иметь в виду возможность возникновения опухоли в области таза или тромбоза тазовой вены
  • прочая патология, чаще встречается у мужчин: острый аппендицит, ущемленная грыжа, спаечная болезнь, синдром раздраженной кишки, острая задержка мочи, острый простатит

В основном для постановки окончательного диагноза будет достаточно анализа средней порции мочи, ультразвукового исследования, а также диагностической лапароскопии. Применительно к женщинам этот список необходимо расширить за счет высокого вагинального мазка и эндоцервикального тампона, а также бета-ХГЧ-теста на беременность [2].

Тактика ведения подобных пациентов основывается на том, что следует избегать эмпирического использования антибиотиков и анальгезии без четкого диагноза. Конкретные действия следует предпринимать только после определения причины острого состояния. При остром аппендиците, эктопической беременности или острой задержке мочи из-за закупорки мочевыводящих путей крупным конкрементом  может потребоваться срочное оперативное вмешательство.

Хроническая тазовая боль – преимущественно женская патология, в течение жизни она встречается  у каждой шестой взрослой женщины [3], распространенность ее в общей практике оценивается в пределах 5,7–26,6% [4]. Необходимо помнить, что хроническая тазовая боль – симптом, а не диагноз.

Хронической тазовая боль может считаться, если она длится не менее шести месяцев, возникает периодически или постоянно персистирует в нижней части живота (мужчины и женщины) или всего живота (женщины), не связана с беременностью, половым актом или менструацией.

Этиология тазовой боли, в отличие от острой, куда менее ясна. Нередко состояние полиэтиологично, причем значение могут иметь психологические и социальные факторы в том числе. Ощущение и восприятие боли при этом существенно зависит от предыдущего опыта пациента или пациентки. Персистирование боли приводит также к сенсибилизации нервной системы, в результате возникающего порочного круга даже самая слабо выраженная боль начинает восприниматься как интенсивная.

Среди известных причин хронической тазовой боли можно отметить:

  • эндометриоз, причем характерной особенностью будет изменение характера боли в течение менструального цикла, а также связь боли с дисменореей и диспареунией
  • спаечную болезнь
  • интерстициальный цистит
  • пролапс органов малого таза
  • врастание нерва в рубцовую ткань
  • расстройства сна
  • депрессии
  • патологию опорно-двигательного аппарата
  • физическое и/или сексуальное насилие в детском возрасте
  • для мужчин: орхоэпидидимит и опухоли яичка; хроническая боль в области предстательной железы ранее называлась хроническим простатитом, однако в 10% случаев наблюдается доказанная бактериальная инфекция. Оставшиеся 90% теперь должны классифицироваться как простатический болевой синдром, основанный на том факте, что нет доказанной инфекции или другой очевидной патологии [5].

При сборе анамнеза необходимо уделять внимание не только вопросам о характере боли, но и о связи ее с другими проблемами со здоровьем, например проявлениям со стороны мочевого пузыря и кишечника, а также влияния движений и изменения осанки на возникновение и характер боли. Также следует исследовать психологический статус, не забывая и о социально значимых факторах.

Симптомы красного флага, которые могут свидетельствовать о наличии серьезной патологии, сопровождающейся хронической тазовой болью [3]:

  • кровотечение из прямой кишки
  • вновь возникшая боль после менопаузы
  • чрезмерная потеря массы тела
  • нерегулярные вагинальные кровотечения у пациентов старше 40 лет
  • посткоитальное кровотечение (за исключением первого полового акта)

Женщины с хронической тазовой болью нередко без очевидной причины оказываются на многочисленных исследованиях, на консультациях у самых различных специалистов, в очень разных  клинических ситуациях [6].

Наиболее ценными в плане диагностического поиска могут оказаться следующие исследования:

  • анализ на ЗППП, в первую очередь – гонорею и хламидиоз – для всех сексуально активных пациентов
  • определение уровня онкомаркера Са125 при наличии симптомов, подозрительных на рак яичников, особенно у женщин старше 50 лет [7]
  • клинический анализ мочи
  • трансвагинальное ультразвуковое сканирование
  • диагностическая лапароскопия, долгое время бывшая золотым стандартом в диагностике хронической тазовой боли, в настоящее время рассматривается как исследование второй линии [3]
  • по мере сужения предварительного диагноза могут потребоваться как урологические исследования (например, цистоуретроскопия), так и колоректальные (например, колоноскопия)

Лечение хронический тазовой боли должно быть ориентировано на причину состояния, но также следует учитывать психосоциальные факторы и последствия. Контроль хронической тазовой боли является сложной задачей, так как, несмотря на хирургические вмешательства, у многих женщин она персистирует даже при отсутствии какого-либо гинекологического диагноза [8]. Следует применять многодисциплинарный подход к оценке и лечению с уделением особого внимания улучшению эмоционального, физического и социального функционирования, а не сосредотачивать усилия лишь на сокращении боли. Может быть полезным ведение дневника симптомов.

Если анамнез предполагает негинекологический компонент боли, необходимо  рассмотреть направление к гастроэнтерологу, урологу, физиотерапевту, психологу или другому специалисту.

Женщинам с циклической болью следует предлагать  терапевтическую поддержку с использованием комбинированных оральных контрацептивов или агонистов гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) в течение трех-шести месяцев до проведения диагностической лапароскопии [3].  Может быть установлена левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (спираль).

Соответствующая аналгезия для борьбы с болью должна быть обеспечена, даже если другие терапевтические процедуры еще не начаты. Если боль не контролируется надлежащим образом, может потребоваться направление пациента в группу управления болью или в клинику, специализирующейся на тазовой боли. В общем случае могут быть эффективными нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или кеторолак.

Статья подготовлена редакцией журнала «Медицинский совет» (ГК «Ремедиум»)

Источники:

  1. Paul S. Kruszka et al., Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women // Am Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
  2. Management of Pelvic Inflammatory Disease; British Association for Sexual Health and HIV (2011).
  3. The initial management of chronic pelvic pain; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (May 2012).
  4. Ahangari A; Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician. 2014 Mar-Apr 17(2):E141-7.
  5. Guidelines on Chronic Pelvic Pain; European Association of Urology (2015)
  6. Hoffman D; Central and Peripheral Pain Generators in Women with Chronic Pelvic Pain: Patient Centered Assessment and Treatment. Curr Rheumatol Rev. 2015 Jun 18.
  7. Ovarian cancer - the recognition and initial management of ovarian cancer; NICE Clinical Guideline (April 2011).
  8. Cheong YC, Smotra G, Williams AC; Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 5 3:CD008797. doi: 10.1002/14651858.CD008797.pub2.
«Медицинский совет» (ГК «Ремедиум»)

Комментарии

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии