Боли в поясничной области и двусторонний остеонекроз бедра

Главные вкладки

НАУКА
Боли в поясничной области и двусторонний остеонекроз бедра

Мужчина 37 лет афроамериканского происхождения обратился в клинику с жалобой на боль в поясничной (БП) области. Кроме того, в течение последних восьми месяцев он испытывал боль в области тазобедренного сустава. Интенсивность боли была различной, часто она усиливалась во время ходьбы и при активной деятельности. Наличие травм или несчастных случаев в анамнезе отрицает. Пациент работал учителем начальных классов, в связи с чем длительное время вынужден был стоять по шесть-восемь часов в день. Несмотря на наличие данных симптомов на протяжении нескольких месяцев, лекарственную терапию не получал и не обращался за медицинской помощью.

В анамнезе пациента имеются данные о наличии бронхиально й астмы, которой он страдает с детства; около 11 месяцев назад был госпитализирован и получал кортикостероиды для купирования острого приступа. Пациент  периодически применял бронходилататор альбутерол для снижения выраженности симптомов бронхиальной астмы. Из анамнеза также известно, что у пациента имеются вредные привычки: курение и употребление алкоголя (3–4 стандартных порций в неделю).

Наиболее вероятный диагноз:

  • боль в поясничной области / в области тазобедренного сустава;
  • остеопороз;
  • остеонекроз бедра;
  • перелом бедра.

Боль в пояснице (БП) является очень распространенным явлением, оказывающее значительное влияние на работоспособность, самочувствие и общее качество жизни. Боль может быть ноющей, жгущей, колющей, резкой или тупой, четко ограниченной или неопределенной; ее характер может варьировать от острой или подострой до хронической. Патофизиология боли включает различные факторы, среди которых можно отметить наличие инфекционного и/или воспалительного процесса, опухоли, остеопороза, анкилозирующего спондилита, перелома, корешковый синдром. Известными факторами риска являются положение тела во время работы, депрессия, ожирение и старение. В настоящее время лечение БП включает обезболивающие препараты и различные виды реабилитационной терапии, а в качестве крайней меры – хирургическое вмешательство . Зачастую точную первопричину БП трудно определить, что осложняет диагностику и лечение.1

Нетравматический некроз головки бедренной кости (НГБК) развивается вследствие деградации костных клеток и, в свою очередь, вызывает остеоартрит. Он встречается в основном у пациентов в возрасте 30–40 лет. Тазобедренные суставы с обеих сторон поражены примерно у 75 % пациентов. Причин развития НГБК может быть несколько: это применение кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, травмы, гемоглобинопатия, болезнь Гоше, коагулопатии и другие тяжелые заболевания2. Для остеонекроза (ОН) тазобедренного сустава характерен недостаток питательных веществ, поступающих с кровью в головку бедренной кости, что вызывает структурное разрушение кортикального слоя кости. БП также может стать результатом сопутствующих заболеваний. Пациенты с ОН сообщают о сопутствующей боли в поясничной, ягодичной, паховой областях, в бедре и колене. В ходе исследований сообщалось, что в случаях вызванной остеоартритом бедра отдаленной БП у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, отмечалось уменьшение болей как в бедре, так и в поясничной области. Заболевания тазобедренного сустава в качестве первопричины БП могут быть обусловлены функциональной взаимосвязью смежных областей, поэтому это называется бедренно-позвоночным синдромом3.

Обследование

Анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни (за исключением наличия травмирующей ситуации с вовлечением нескольких анатомических областей) не выявили достаточно данных для постановки диагноза. При физикальном обследовании было обнаружено, что пациент слегка прихрамывает на правую ногу, что связано с нарушением чувствительности подошвенной поверхности стопы, сохранившейся после обморожения. Объем движений не ограничен, вытягивание и повороты в поясничном отделе позвоночника безболезненны. При неврологическом осмотре данных за патология не выявлено, что предположительно указывает на отсутствие нейропатической боли. При исследовании невроортопедического статуса отмечено ограничение подвижности в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника и легкий гипертонус паравертебральных околопозвоночных мышц. По данным рентгенографии, отмечается  незначительное искривление поясничного отдела влево без значимых дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника или крестцово-подвздошных суставах. Выявлена картина склероза смешанного характера головки правой и левой бедренных костей. Также отмечалось изменение костной плотности головок бедренных костей и вколоченный перелом, возможно вследствие остеонекроза. Кроме того, ортопедический осмотр позволил поставить диагноз «двусторонний ОН», который мог быть связан с применением кортикостероидов в анамнезе, возможно в сочетании со злоупотреблением алкоголем.

Лечение

После подробного обследования с целью установления диагноза была проведена оценка необходимости оперативного вмешательства, и специалисты порекомендовали двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). Для облегчения боли также применяли методы мануальной терапии, такие как релаксационные техники, мануальная терапия и физические упражнения. Сообщалось, что методы релаксации, которые включали лежание и сидение, были довольно эффективны.

Обсуждение

В данном случае подробное обследование с целью установления диагноза не позволило выявить первопричину БП. Результаты рентгенологического исследования также не свидетельствовали о латентной патологии в поясничном отделе позвоночника. Оценка состояния тазобедренного сустава позволила предположить наличие нескольких хронических заболеваний, в том числе импинджемент-синдрома тазобедренного сустава и остеоартрита.

Лечение больных с БП требует применения многопрофильного подхода, установления точного первоначального диагноза, тщательного контроля осложнений и соответствующей реабилитационной терапии1. Дифференциация боли в поясничной области с патологией тазобедренного сустава может быть сложной задачей вследствие одинакового характера болей от разных источников. Задача дифференциального диагноза боли в поясничной области от боли, возникающей в тазобедренном суставе, особенно затруднена при наличии дегенеративных изменений у пациентов пожилого возраста. Точной и своевременной диагностике могут способствовать краткая оценка анамнеза и физикальное обследование поясничной области и состояния тазобедренных суставов4.

В лечении НГБК на ранних стадиях применяют в основном декомпрессию центральной части кости с имплантацией танталового стержня, который служит опорой для субхондральной кости и стимулирует нарастание кости вокруг него. Однако иногда пациенты, которым проводилась декомпрессия, начинают испытывать еще более сильную боль и ограничения при ходьбе, и поэтому у них приходится выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.2 Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга обладают способностью к самостоятельной пролиферации и полипотентной дифференцировке, следовательно, могут быть использованы для стимуляции остеогенеза как альтернативный эффективный способ лечения5.

Изучение вопроса

Решающее значение имеет доказательная диагностическая оценка, которая должна включать данные анамнеза жизни и заболевания пациентов с БП, например наличие никотиновой или алкогольной зависимости. Необходимо помнить, что остеонекроз может сопутствовать не только БП, но и другим заболеваниям.

Литература:

1) Béatrice Duthey. Background Paper 6.24 Low back pain. Update on 2004 Background Paper WHO. March 2013.

2) Lee GW, Park KS, Kim DY, et al. Results of Total Hip Arthroplasty after Core Decompression with Tantalum Rod for Osteonecrosis of the Femoral Head. Clin Orthop Surg. 2016 Mar;8(1):38-44.

3) Minkalis AL, Vining RD. What is the pain source? A case report of a patient with low back pain and bilateral hip osteonecrosis. J Can Chiropr Assoc. 2015 Sep;59(3):300-10.

4) Moore MR, Wilmarth MA, Corkery MB. Differentiating Hip Versus Back Pathology with a Patient Status Post LumbarLaminectomy and Fusion: A Case Study. Orthopaedic Practice. 2014 July; Vol. 26:3-14.

5) Hernigou P, Trousselier M, Roubineau F,et al. Stem Cell Therapy for the Treatment of Hip Osteonecrosis: A 30-Year Review of Progress. Clin Orthop Surg. 2016 Mar;8(1):1-8.

Комментарии

Применяйте для обезболивания и лечения с хорошим эффектом СКЭНАР-терапию. Во многих случаях после лечения необходимость в оперативном лечении отпадает.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии