Влияние нестероидных противовоспалительных средств на артериальное давление у коморбидных пациентов с артритами

Primary tabs

SCIENCE
Влияние нестероидных противовоспалительных средств на артериальное давление у коморбидных пациентов с артритами
Key Take-Away: 

В ходе обсуждения доклада на конгрессе представители Гарвардской медицинской школы (Бостон, Массачусетс) предостерегли коллег от некорректного вывода по поводу безопасности целекоксиба по сравнению с другими НПВС для применения в группе пациентов с остеоартритами, ревматоидным артритом и артериальной гипертензией, поскольку сравнение не было эквипотентным.

«Коксибовый кризис» 2004 года привел к пересмотру отношения к коксибам в целом [8], регулирующие органы ограничили дозу целекоксиба только нижней частью терапевтического диапазона, но не сделали аналогичных ограничений для напроксена или ибупрофена. В результате средние суточные дозы в исследовании PRECISION-ABPM составили 209 мг, 852 мг и 2045 мг соответственно. Прямая оценка эффективности с помощью шкал для измерения интенсивности боли также позволила заподозрить, что целекоксиб в меньшей степени помогал пациентам, чем другие препараты. Если сравнивать с плацебо, то АД повышают все НПВС, особенно у тех больных, которые склонны к развитию гипертензии, лиц с хронической патологией почек и пожилых – то есть как раз у тех людей, которым чаще всего требуются НПВС по поводу остеоартрита или ревматоидного артрита. Какой бы препарат мы в итоге ни выбрали, нам необходимо знать об этом эффекте и лечить артериальную гипертензию сообразно современным рекомендациям, подчеркнули оппоненты.

 

Сердечно-сосудистые риски при применении различных НПВС изучены в различных группах пациентов. Так, известно, что эти препараты (за исключением ацетилсалициловой кислоты) увеличивают риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта [1], причем риск возрастает в течение первой же недели использования [2]. В масштабном метаанализе 2011 года по данным 31 исследования у 116 429 пациентов с более чем 115 тыс. пациенто-лет последующего наблюдения при сравнении различных НПВС и плацебо с наибольшим риском инфаркта миокарда ассоциировался рофекоксиб, инсульта –ибупрофен, а с наибольшим риском сердечно-сосудистой смерти в целом ассоциировались эторикоксиб и диклофенак [3].

Накопленные данные подтолкнули Управление по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) ужесточить требования для маркировки всех НПВС, кроме ацетилсалициловой кислоты, упоминания о риске сердечно-сосудистых осложнений для этой группы препаратов стали обязательными [4]. Однако влияние НПВС на артериальное давление все еще изучено недостаточно, несмотря на то что около 40% пациентов с остеоартритами одновременно страдают и артериальной гипертензией [5,6]. 

В рамках Конгресса Европейского общества кардиологов в 2017 году в Барселоне, Испания, были представлены результаты исследования PRECISION-ABPM, позже они были опубликованы в Европейском кардиологическом журнале [7]. На сегодня это одна из немногих работ, посвященных теме влияния НПВС на АД.

Авторы подчеркивают, что боль – важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Если не проводить соответствующую терапию при остеоартритах или ревматоидном артрите, боль будет приводить к росту АД и увеличению частоты сердечных сокращений. Для подтверждения своей позиции они изучили данные 444 пациентов с данной патологией, а также подтвержденным повышенным риском ИБС, принимавших в течение как минимум полугода целекоксиб (100–200 мг дважды в сутки), ибупрофен (600–800 мг трижды в сутки) и напроксен (375–500 мг дважды в сутки). Общее число проанализированных показаний автоматических тонометров – более 60 тысяч.

Первичной конечной точкой было изменение среднего систолического артериального давления (САД) от исходного через 4 месяца лечения по данным суточного мониторирования. Результаты показали, что на фоне приема ибупрофена среднее САД увеличилось на 3,7 мм рт.ст., на фоне напроксена – на 1,6 мм рт.ст., а при применении селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба снизилось на 0,3 мм рт.ст. Статистической достоверности достигло только различие между ибупрофеном и целекоксибом (p=0,009).

Авторы исследования считают эту разницу клинически значимой: если умножить эти «лишние» 3 мм рт.ст. на фоне ибупрофена на те примерно 100 000 сокращений, которые сердце делает ежедневно, это даст дополнительно 300–400 мм рт.ст. в день, которые создают дополнительную нагрузку для сердечной мышцы и могут приводить к декомпенсации сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, которая часто бывает у пациентов с остеоартритом.

Во втором анализе, в котором были использованы больные с исходно нормальным уровнем артериального давления, частота новых случаев артериальной гипертонии в течение 4-месячного исследования составила 15% при применении целекоксиба, 35% на фоне ибупрофена (p=0,003) и 28% у принимавших напроксен (p=0,034).

Эти результаты практически совпадают с частотой первой госпитализации из-за артериальной гипертензии в более раннем исследовании PRECISION и могут служить объяснением более высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих ибупрофен. Тем не менее авторы предупреждают, что полученные данные нельзя экстраполировать не только на другие НПВС, но и на более низкие дозы тех же препаратов. Клиницистам необходимо в каждом отдельном случае тщательно взвешивать потенциальную опасность снижения контроля АД и преимущества НПВС в отношении менеджмента боли у пациентов с различными видами артритов. Не исключено, что в некоторых ситуациях им придется действовать совместно с кардиологами, подбирая наиболее подходящую индивидуальную терапию для коморбидных больных.

 

  1. Kearney P.M. et al., Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials // BMJ (Clinical research ed.). 2006; 332 (7553): 1302–8. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302
  2. Schjerning Olsen A.M. et al., Duration of Treatment With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Impact on Risk of Death and Recurrent Myocardial Infarction in Patients With Prior Myocardial Infarction: A Nationwide Cohort Study // Circulation. 2011; 123 (20): 2226–35. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004671
  3. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis // The BMJ. 2011;342:c7086. doi:10.1136/bmj.c7086.
  4. FDA Strengthens Warning of Heart Attack and Stroke Risk for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs – U.S. FDA, (дата обращения: 19.09.2018)
  5. Forman J.P., Rimm E.B., Curhan G.C. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men // Arch Intern Med 2007;167:394–399.
  6. Houston M.C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and antihypertensives // Am J Med 1991;90:42S–47S.
  7. Frank Ruschitzka et al., Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial // European Heart Journal, Volume 38, Issue 44, 21 November 2017, Pages 3282–3292, doi:10.1093/eurheartj/ehx508
  8. Up to 140,000 heart attacks linked to Vioxx – New Scienist, 2005. (дата обращения: 19.09.2018)
Log in or register to post comments